2010年9月30日 星期四

秋季重點--打流感與肺炎疫苗


HIV感染者一般是三個月追蹤一次,有些CD4較高的感染者可能六個月才追蹤一次。假如把一年四次的看診分成春夏秋冬來設計就醫套餐的話,例行的CD4和病毒量是主菜,附餐隨四季更換主題,大概會是以下四項:

1. 性病主題(春天):假如仍有發生性行為,梅毒指數至少每年驗一次。這沒什麼好害羞的,梅毒不會因為你害羞就放過你,萬一梅毒疹發作就不好看了。女性至少每年驗一次子宮頸抹片當作子宮頸癌例行篩檢。

2. 肝臟主題(夏天):每年至少驗一次肝功能指數。如果有B肝或C肝,要更密集檢驗,而且每年驗一次胎兒蛋白(肝癌的標記)和照肝臟超音波。

3. 預防接種主題(秋天):流感疫苗每年要打一次。肺炎疫苗(肺炎鏈球菌疫苗)每五年打一次。

4. 新陳代謝主題(冬天):血壓每年至少量一次。服用雞尾酒療法的人,膽固醇、血脂肪、血糖,至少每年驗一次。

這裡頭的春夏秋冬不是必然順序,只是方便好記而已。不過預防接種訂在秋季,則是很有用的,因為要預防深秋到早春的流感季。

流感疫苗:

在去年到今年的H1N1大流行後,大家對流感預防更重視。今年美國疾管局已經建議,凡是年齡在6個月以上的人,不論大人小孩、有無特殊疾病,都建議接種流感疫苗。這已經變成像刷牙洗臉,是保健習慣。台灣的公費疫苗施打對象並未列入HIV感染者,我建議大家在秋天回診時,主動跟主治醫生要求自費打流感疫苗,大概花個400-500元,讓自己冬天少點重感冒甚至併發肺炎的憂慮。

今年的流感疫苗,跟去年的流感疫苗、年初吵成一團的H1N1疫苗都不同,除了H1N1以外,還有另外兩種全球多處流行的流感病毒,一箭三鵰。不管你是否打過H1N1疫苗或是去年的流感疫苗,都應該打今年新版的流感疫苗。這就像電腦的病毒碼定期要更新一樣,靠舊的疫苗殘效,要對付變化層出不窮的流感病毒,是絕對不夠力的。

肺炎疫苗:

俗稱的肺炎疫苗,正式名稱是23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。HIV感染者不論CD4高低,都比一般人容易得到肺炎鏈球菌感染,容易併發肺炎、甚至敗血症,因此專家都建議HIV感染者接種肺炎疫苗,以預防肺炎鏈球菌感染。肺炎疫苗每五年打一劑即可,台灣目前只有75歲以上的老人有公費疫苗,其他人都要自費,大概花900-1000元,買個五年的平安符。

CD4>200的感染者,最值得打肺炎疫苗,預期打疫苗後的保護效果會不錯。CD4<200的感染者,不保證打了能真的預防到,雖然有打總勝於沒打,有些醫生可能會等cd4長高到200以上再讓你接種肺炎疫苗。>

流感疫苗和肺炎疫苗可以同時打,省得多繳一次掛號費。副作用跟小朋友打疫苗沒有不同,接種後可能會有注射部位疼痛、紅腫,少數的人會有全身性的輕微反應,如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心等,一般會在接種後1至2天內自然恢復。跟經常拖上一兩個星期的重感冒或肺炎相比,這些頂多一兩天的副作用實在是小巫見大巫。

美國的藥房、診所已經到處在宣傳打流感疫苗,這裡一劑至少25元美金,折合台幣差不多800元,比台灣貴一倍。台灣10月1日起開始打公費流感疫苗和公費肺炎疫苗。各位讀者雖然應該享受不到公費疫苗,建議大家趁著這波打疫苗熱潮,在秋天回診時提醒主治醫生開自費流感疫苗和自費肺炎疫苗,讓今年冬天,多一分健康的保障。

2010年9月24日 星期五

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(4)—卡貝滋與克為滋篇


以下是服用卡貝滋與克為滋的人要注意的藥物列表,資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。服用卡貝滋或克為滋,沒有任何被列為禁忌的藥物,只有需要注意的藥物。

所列藥物是用來治療C肝或海洛英成癮的,都需要專科醫師(肝膽科、精神科)開立。假如你沒有上述情形,根本不可能吃到這些藥物。所以我們在考慮雞尾酒療法的藥物交互作用時,可以略過卡貝滋或克為滋,擔心另一種藥(瑞塔滋、快利佳或希寧)就好。

如果你吃的西藥被沒列出來,就請安心跟卡貝滋或克為滋一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、止吐或止瀉藥、胃藥、安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等,都不影響卡貝滋或克為滋的使用。至於中藥、補品、健康食品,會不會影響雞尾酒療法,很多都沒有被研究過,想服用就要承擔白老鼠的風險,我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用卡貝滋的患者,以下的藥物應小心使用:


雷巴威林(Ribavirin):雷巴威林是治療C型肝炎的抗病毒藥物。雷巴威林會抑制卡貝滋所含AZT的代謝,應避免與卡貝滋併用。如需併用應小心監控HIV治療效果,並且要注意貧血的副作用。


美沙冬(Methadone):美沙冬是治療海洛英成癮的藥物。美沙冬會讓卡貝滋所含AZT的濃度上升。美沙冬與卡貝滋併用時需併用應小心監控卡貝滋的副作用。


服用克為滋的患者,以下的藥物應小心使用:


美沙冬(Methadone):美沙冬是治療海洛英成癮的藥物。克為滋會讓美沙冬的濃度下降。美沙冬與克為滋併用時需併用應小心監控美沙冬的效果,可能需要增加美沙冬劑量。

2010年9月10日 星期五

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(3)—希寧篇


以下是服用希寧的人要注意的藥物列表,資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外,列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來,就請安心跟希寧一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、胃藥、止吐或止瀉藥,都不影響希寧的使用。要注意的是安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥和避孕藥等等。至於中藥、補品、健康食品,會不會影響雞尾酒療法,很多都沒有被研究過,想服用就要承擔白老鼠的風險,我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用希寧的患者,以下的藥物是禁忌,不應該與希寧併用:

腸胃藥:Cisapride (台灣少用)

神經科藥物:Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑:Midazolam (導眠靜Dormicum),Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物:含有Ergotamine (麥角胺)的藥物,例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑:Ergonovine,Methylergonovine

西方草藥:St. John’s warts (聖約翰草,台灣少用)

抗愛滋藥物:其他NNRTI,例如Nevirapine (衛滋Viramune),Etravirine (台灣列為第二線抗愛滋藥物,需醫師申請使用)

服用希寧的患者,以下的藥物應小心使用:

安眠藥,鎮靜劑或抗焦慮劑:

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax):不清楚是否跟希寧有交互作用。使用時注意安眠效果。
(2) Diazepam (煩寧Valium):希寧可能讓煩寧藥物濃度上升。可能需要降低煩寧劑量。
(3) Lorazepam (安定文Ativan):不需調整劑量。
(4) Midazolam (導眠靜Dormicum):禁忌!不應與希寧併用。
(5) Triazolam (酣樂欣Halcion):禁忌!不應與希寧併用。

高血壓藥物:

各大類高血壓藥物中,希寧只會影響鈣離子通道阻斷劑,可能讓鈣離子通道阻斷劑濃度降低。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc),Felodipine (順壓樂Fedil) ,Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ,Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用希寧和鈣離子通道阻斷劑,要注意高血壓治療效果是否達成,據此調整劑量。

降膽固醇藥物:

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor):希寧會讓立普妥藥物濃度下降。若要併用,須注意膽固醇控制效果,據此調整立普妥劑量。
(2) Simvastatin (素果Zocor):希寧會讓素果藥物濃度下降。若要併用,須注意膽固醇控制效果,據此調整素果劑量。
(3) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor):希寧會讓冠脂妥藥物濃度下降。若要併用,須注意膽固醇控制效果,據此調整冠脂妥劑量。
(4) Pravastatin (Pravachol):希寧會讓Pravastatin藥物濃度下降。若要併用,須注意膽固醇控制效果,據此調整Pravastatin劑量。

抗憂鬱藥物:

Sertraline (樂復得Zoloft)會受希寧影響,樂復得濃度可能下降,要注意抗憂鬱治療效果是否達成,據此調整樂復得劑量。

避孕藥:

希寧會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度上升,但臨床上有何意義,尚不清楚。

抗黴菌藥物:

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox):希寧可能讓Itraconazole藥物濃度降低。可能需要調整Itraconazole劑量以達到黴菌治療效果。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen):不需調整。

抗結核菌或分支桿菌藥物:

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater):與希寧併用可維持Rifampin每天600毫克的劑量。有些醫生會建議60公斤以上的患者服用Rifampin每天 800毫克。 (2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) :與希寧併用可能會讓Clarithromycin藥物濃度下降。建議與希寧併用時,要注意Clarithromycin治療效果是否達到。可考慮使用其他同類藥物例如Azithromycin代換。
(3) Rifabutin (Mycobutin):與希寧併用可能會讓Rifabutin藥物濃度下降。建議與希寧併用時,Rifabutin的劑量要調整為每天服用450-600毫克,或每週服用三次,每次600毫克。

抗癲癇藥物:

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol):與希寧併用,可能讓希寧和Carbamazepine濃度都下降。需小心監控Carbamazepine血中濃度,否則建議改用其他抗癲癇藥物。
(2) Phenytoin (癲能停Dilantin):與希寧併用,可能讓希寧和Phenytoin濃度都下降。需小心監控Phenytoin血中濃度,否則建議改用其他抗癲癇藥物。

抗凝血藥物:

Warfarin (可邁丁Coumadin)會受希寧影響,濃度可能上升或下降,需小心監控凝血功能指標(INR) ,據此調整可邁丁劑量。

Bupropion (治療憂鬱症/尼古丁依賴/過度換氣症候群):

與希寧併用可能讓Bupropion濃度下降。須注意Bupropion 治療效果,據此調整Bupropion 劑量。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(2)—快利佳篇


以下是服用快利佳的人要注意的藥物列表,資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、一個很罕用的肺動脈高壓用藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外,列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來,就請安心跟快利佳一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、胃藥、止吐或止瀉藥,都不影響快利佳的使用。要注意的是安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等等。至於中藥、補品、健康食品,會不會影響雞尾酒療法,很多都沒有被研究過,想服用就要承擔白老鼠的風險,我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用快利佳的患者,以下的藥物是禁忌,不應該與快利佳併用:

腸胃藥:Cisapride (台灣少用)

降膽固醇藥物:Simvastatin (素果Zocor) ,Lovastatin (Mevacor)

神經科藥物:Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑:Midazolam (導眠靜Dormicum),Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物:含有Ergotamine (麥角胺)的藥物,例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑:Ergonovine,Methylergonovine

抗結核菌或分支桿菌藥物:Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)

西方草藥:St. John’s warts (聖約翰草,台灣少用)

類固醇藥物:Fluticasone

心律不整藥物:Flecanide(Tambocar),Propafenone (心利正Rytmonorm)

服用快利佳的患者,以下的藥物應小心使用:

安眠藥,鎮靜劑或抗焦慮劑:

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax):快利佳可能讓贊安諾藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(2) Diazepam (煩寧Valium):快利佳可能讓煩寧藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(3) Lorazepam (安定文Ativan):較無交互作用。
(4) Oxazepam (Alepam):較無交互作用。
(5) Temazepam (Restoril):較無交互作用。
(6) Midazolam (導眠靜Dormicum):禁忌!不應與快利佳併用。
(7) Triazolam (酣樂欣Halcion):禁忌!不應與快利佳併用。

高血壓藥物:

各大類高血壓藥物中,快利佳只會影響鈣離子通道阻斷劑,讓鈣離子通道阻斷劑濃度升高。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc),Felodipine (順壓樂Fedil) ,Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ,Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用快利佳和鈣離子通道阻斷劑,建議從小劑量開始使用,再做調整,並小心追蹤心電圖與副作用。

降膽固醇藥物:

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor):快利佳會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用,建議立普妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(2) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor):快利佳會讓冠脂妥藥物濃度上升。若要併用,建議冠脂妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(3) Lovastatin (Mevacor):禁忌!不應與快利佳併用。
(4) Simvastatin (素果Zocor):禁忌!不應與快利佳併用。
(5) Pravastatin (Pravachol):不需調整劑量。

避孕藥:

快利佳會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度下降,影響避孕效果。建議採用其他避孕方式。

壯陽藥物

(1) Sildenafil (威而鋼Viagra):快利佳可能讓威而鋼藥物濃度上升。若要併用,建議威而鋼從每兩天25毫克開始服用。比如說:今天25毫克,明天不吃,後天25毫克,大後天不吃,以此類推。需小心監控威而鋼副作用。
(2) Tadalafil (犀利士Cialis):快利佳可能讓犀利士藥物濃度上升。若要併用,建議犀利士從5毫克開始服用,而且72小時內的總量不能超過10毫克。需小心監控犀利士副作用。
(3) Vardenafil (樂威壯Levitra):快利佳可能讓樂威壯藥物濃度上升。若要併用,建議樂威壯從每72小時服用25毫克開始。需小心監控樂威壯副作用。

抗黴菌藥物:

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox):快利佳可能讓Itraconazole藥物濃度升高。服用大劑量(Itraconazole劑量超過每天200毫克) ,需特別留意副作用。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen):快利佳可能讓Ketoconazole藥物濃度上升。服用快利佳時,建議Ketoconazole不要超過每天200毫克。

抗結核菌或分支桿菌藥物:

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater):禁忌!不應與快利佳併用。
(2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) :與快利佳合併使用可能會讓Clarithromycin藥物濃度升高。建議與快利佳併用時,要小心監控Clarithromycin副作用。腎功能不佳,Clarithromycin劑量減半或減少75%。
(3) Rifabutin (Mycobutin):與快利佳合併使用可能會讓Rifabutin藥物濃度升高。建議與快利佳併用時,Rifabutin的劑量要調整為每兩天服用150毫克。比如說:今天150毫克,明天不吃,後天150毫克,大後天不吃,以此類推。[註:快利佳併用每週服用三次的Rifabutin藥物濃度會不穩定,容易產生Rifabutin抗藥性]

抗癲癇藥物:

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol):與快利佳併用,可能讓快利佳濃度下降、Carbamazepine濃度上升。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。服用Carbamazepine勿採用一天一次的快利佳服用法。
(2) Lamotrigine (樂命達):與快利佳併用,可能讓Lamotrigine濃度下降。必須小心調整Lamotrigine劑量以達到癲癇治療效果。
(3) Phenobarbital :與快利佳併用可能讓快利佳濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Phenobarbital血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。
(4) Phenytoin (癲能停Dilantin):與快利佳併用,可能讓快利佳和Phenytoin濃度都下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。服用Phenytoin勿採用一天一次的快利佳服用法。
(5) Valproic acid (帝拔癲Depakine):與快利佳併用,可能讓Valproic acid濃度下降,快利佳濃度上升。必須小心調整Valproic acid的血中濃度和劑量,並小心監控HIV病毒控制效果。

Bupropion (治療憂鬱症/尼古丁依賴/過度換氣症候群):

與快利佳併用可能讓Bupropion濃度下降。須注意Bupropion 治療效果,據此調整Bupropion 劑量。

2010年9月9日 星期四

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(1)—瑞塔滋篇


服用雞尾酒療法的患者,經常擔心跟別的藥一起吃,會有藥物間的干擾。誠然有滿多藥物確實會干擾,不過也不用歇斯底里或莫名恐慌。以下是服用瑞塔滋的人要注意的藥物列表,資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、一個很罕用的肺動脈高壓用藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外,列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來,就請安心跟瑞塔滋一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥(胃痛藥除外)、止吐或止瀉藥,都不影響瑞塔滋的使用。要注意的是胃藥、胃潰瘍藥、安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等等。至於中藥、補品、健康食品,會不會影響雞尾酒療法,很多都沒有被研究過,想服用就要承擔白老鼠的風險,我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用瑞塔滋的患者,以下的藥物是禁忌,不應該與瑞塔滋併用:

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥:如果你只用瑞塔滋,没搭配諾億亞(Ritonavir),則不可以使用氫離子幫浦抑制劑類的潰瘍用藥。台灣常用的氫離子幫浦抑制劑包括Rabeprazole (百抑潰Pariet),Esomeprazole (耐適恩Nexium),Lansoprazole (泰克胃適Takepron),Pantoprazole (治潰樂Pantoloc)

腸胃藥:Cisapride (台灣少用)

降膽固醇藥物:Simvastatin (素果Zocor) ,Lovastatin (Mevacor)

神經科藥物:Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑:Midazolam (導眠靜Dormicum),Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物:含有Ergotamine (麥角胺)的藥物,例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑:Ergonovine,Methylergonovine

抗結核菌或分支桿菌藥物:Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)

西方草藥:St. John’s warts (聖約翰草,台灣少用)

抗愛滋藥物Etravirine (台灣列為第二線抗愛滋藥物,需醫師申請使用) ,Indinavir (台灣少用) ,Nevirapine (衛滋Viramune)

類固醇藥物:Fluticasone
癌症化療藥物:Irinotecan


服用瑞塔滋的患者,以下的藥物應小心使用:

胃藥(制酸劑):

胃藥或制酸劑會影響瑞塔滋的吸收。可以先吃瑞塔滋,隔至少兩小時後再吃胃藥,或是先吃胃藥,隔至少一小時後再吃瑞塔滋。

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥:

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥有一類叫做H2受體拮抗劑,會影響瑞塔滋的吸收。台灣常用的H2受體拮抗劑包括Famotidine (蓋舒泰Gaster), Cimetidine (泰胃美Tagamet), Ranitidine (善胃得Zantac)。服用瑞塔滋的患者,使用H2受體拮抗劑有劑量上限,視藥物種類而異,請與醫師討論。瑞塔滋+諾億亞,可以跟H2受體拮抗劑同時服用,或是先吃H2受體拮抗劑,至少10小時後再服用瑞塔滋+諾億亞。只用瑞塔滋,沒有搭配諾億亞,可以先吃瑞塔滋,至少2小時後再服用H2受體拮抗劑,或是先吃H2受體拮抗劑,至少10小時後再服用瑞塔滋。
安眠藥,鎮靜劑或抗焦慮劑:
(1) Alprazolam (贊安諾Xanax):瑞塔滋可能讓贊安諾藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(2) Diazepam (煩寧Valium):瑞塔滋可能讓煩寧藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(3) Lorazepam (安定文Ativan):較無交互作用。
(4) Oxazepam (Alepam):較無交互作用。
(5) Temazepam (Restoril):較無交互作用。
(6) Midazolam (導眠靜Dormicum):禁忌!不應與瑞塔滋併用。
(7) Triazolam (酣樂欣Halcion):禁忌!不應與瑞塔滋併用。

高血壓藥物:

各大類高血壓藥物中,瑞塔滋只會影響鈣離子通道阻斷劑,讓鈣離子通道阻斷劑濃度升高。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc),Felodipine (順壓樂Fedil) ,Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ,Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用瑞塔滋和鈣離子通道阻斷劑,建議從小劑量開始使用,再做調整,並小心追蹤心電圖與副作用。與瑞塔滋併用時,Diltiazem (合必爽Herbesser) 劑量要減半。

降膽固醇藥物:

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor):瑞塔滋會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用,建議立普妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(2) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor):瑞塔滋會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用,建議冠脂妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(3) Lovastatin (Mevacor):禁忌!不應與瑞塔滋併用。
(4) Simvastatin (素果Zocor):禁忌!不應與瑞塔滋併用。
(5) Pravastatin (Pravachol):無影響。

避孕藥:

瑞塔滋會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度下降。如果瑞塔滋與避孕藥要併用,避孕藥應含有至少35公絲(mcg)的雌性素才有足夠效果。

壯陽藥物:

(1) Sildenafil (威而鋼Viagra):瑞塔滋可能讓威而鋼藥物濃度上升。若要併用,建議威而鋼從每兩天25毫克開始服用。比如說:今天25毫克,明天不吃,後天25毫克,大後天不吃,以此類推。需小心監控威而鋼副作用。
(2) Tadalafil (犀利士Cialis):瑞塔滋可能讓犀利士藥物濃度上升。若要併用,建議犀利士從5毫克開始服用,而且72小時內的總量不能超過10毫克。需小心監控犀利士副作用。
(3) Vardenafil (樂威壯Levitra):瑞塔滋可能讓樂威壯藥物濃度上升。若要併用,建議樂威壯從每72小時服用25毫克開始。需小心監控樂威壯副作用。

抗黴菌藥物:

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox):與瑞塔滋合併使用可能會讓彼此的藥物濃度都升高。服用大劑量(Itraconazole劑量超過每天200毫克) ,需特別留意副作用。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen):瑞塔滋本身不影響,若搭配諾億亞,則諾億亞可能讓Ketoconazole藥物濃度上升。服用瑞塔滋+諾億亞時,建議Ketoconazole不要超過每天200毫克。

抗結核菌或分支桿菌藥物:

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater):禁忌!不應與瑞塔滋併用。
(2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) :與瑞塔滋合併使用可能會讓Clarithromycin藥物濃度升高,可能導致心電圖異常(QTc延長)。建議與瑞塔滋併用時,Clarithromycin要劑量減半。宜考慮改用其他藥物。
(3) Rifabutin (Mycobutin):與瑞塔滋合併使用可能會讓Rifabutin藥物濃度升高。建議與瑞塔滋併用時,Rifabutin的劑量要調整為每兩天服用150毫克或每週服用三天。比如說:今天150毫克,明天不吃,後天150毫克,大後天不吃,以此類推。或是週一/週三/週五各吃150毫克,週二/週四/週六/週日休息不吃。

抗癲癇藥物:

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol):與瑞塔滋+諾億亞併用,可能讓瑞塔滋濃度下降、Carbamazepine濃度上升。只與瑞塔滋併用,可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。
(2) Phenobarbital :與瑞塔滋合併使用可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Phenobarbital血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。
(3) Phenytoin (癲能停Dilantin):與瑞塔滋+諾億亞併用,可能讓瑞塔滋和Phenytoin的濃度都下降。只與瑞塔滋併用,可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。

2010年9月4日 星期六

頭痛欲裂的旅程(完):抉擇


出院前又見發燒的W君,電腦斷層掃瞄發現腹腔內有個腫大的淋巴結,主治醫生認為是發燒的原因,必須抽膿出來化驗。

抽膿的過程,是在電腦斷層掃描室進行。放射科醫師利用電腦斷層掃描定位,把一根針從後腰戳入,卻抽不出膿液,因此改做切片。切片一部分送到細菌室進行培養,另一部分經福馬林固定後,經過病理科三天的處理,用耐酸性染色(acid-fast stain),在顯微鏡下觀察,發現有一些呈現紅色的細長菌體,判定為分支桿菌感染。

分支桿菌(Mycobateria)是一類難纏的細菌,屬於這類的各種病原中,最有名的是引起肺結核的結核菌,和引起漢生病(leprosy)的麻風桿菌。環境當中有很多其他的分支桿菌,統稱非典型分支桿菌(atypical mycobacteria) 。這些非典型分支桿菌,到處都有,連海水、溫泉中都可以找得到,不過在免疫力正常的人不會致病,只有在免疫力受損的人(例如愛滋發病者、使用免疫抑制劑者、器官移植者、糖尿病沒妥善控制者等) ,才可能引起身體疾病。

跟愛滋病最常被扯在一起的,除了結核菌,就是禽型分支桿菌(Mycobacterium avium complex,簡稱MAC),或叫鳥型分支桿菌。從1980年代愛滋發現之初伊始,MAC就跟肺囊蟲肺炎、卡波西肉瘤等,都一直並列愛滋定義疾病(AIDS defining illness)名單中,是赫赫有名的愛滋發病狀況之一。MAC之所以叫做「禽型」或「鳥型」分支桿菌,是因為這類細菌最主要的亞種是影響鳥類為主的,不太影響哺乳類,但是在免疫力很弱(CD4<50)的愛滋病人,MAC也不分鳥類人類了,長驅直入。

接獲病理報告的主治醫生,陷入長考。雖然印證自己最初的假設,可是分支桿菌有幾十種,W君的CD4還不到50顆,結核菌和禽型分支桿菌都有很高的可能性。假如等培養結果,自然就水落石出,知道是哪一種分支桿菌造成,但是分支桿菌生長緩慢,培養可能要3到6星期以上才有結果,在此之前就放著W君一直發燒不管嗎?

結核菌和禽型分支桿菌的治療藥物不同。假如狠一點,把治療兩種菌的治療藥物全部投下,則W君在雞尾酒療法的藥物和抗黴菌藥物(治療隱球菌腦膜炎)之外,會需要另外再同時服用6到7種副作用不小的抗菌藥物,姑且不論藥物間的複雜交互作用,每個藥物的副作用就常會難以招架。

如果碰碰運氣,只挑結核菌和禽型分支桿菌的其中一種投藥,猜對了沒事,萬一猜錯了,沒選到的那個分支桿菌可能會對已給的藥物產生抗藥性,讓治療變得更棘手。

攻守之間,有得有失。究竟是狠下絕招、兩菌通殺? 或是來場豪賭、二中選一? 還是乾脆無為而治、靜觀其變? 沒有人知道標準答案,醫療的不少時刻,是沒有標準答案的。只能根據已知情形,在眾多未知中作出判斷和選擇。會不會「一子錯、滿盤皆輸?」這是每個行醫者,每天都在天人交戰的問題。期待更多的研究,能讓醫療難題逐一消滅。

在W君的案例中,主治醫生選擇了「以退為進」。他留著W君繼續住院服用雞尾酒療法和抗黴菌藥物,小心觀察每天的發燒情形和身體變化,除非逼不得已,在培養結果出爐前暫不給予治療任一分支桿菌的藥物。這當然是冒著讓分支桿菌感染走下坡的風險,但是主治醫生評估認為HIV病毒已獲控制,分支桿菌不至於惡化太多,如果亂槍打鳥式的眾藥其給,反而平添副作用的困擾。

就這樣W君每天反覆發燒著,在病房又住了一個月。雖然發燒沒退,精神卻越來越好,體重也逐漸上升。抽血追蹤CD4從原先的7顆/µL上升到22顆/µL,病毒量從原先的680,000 copies/mL降低到12,000 copies/mL。終於培養報告出爐,確定是禽型分支桿菌(MAC),主治醫生給予治療MAC的口服藥物共3種,發燒逐漸好轉。又過了一個星期,在住院剛好滿3個月時,W君順利出院。

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歲月流轉,經過三年,W君的CD4已經回升到270顆/µL,病毒量始終測不到。抗黴菌藥物和抗MAC的藥物都早已中止,只剩原先的克為滋和希寧。某次回診時,W君看見主治醫生身旁有張似曾相識的臉孔,細看白袍上的姓名,想起是當年病房遇過的楊格醫生。

原來,楊格已從當時的T大醫院第一年住院醫生,成為感染科的總醫師了。來不及跟楊格打招呼,他已接起手機。「喂,我是楊格醫生。喔,是急診。你們有個24歲男性病人,發燒和頭痛,懷疑隱球菌腦膜炎。好,我現在就過去看。」他欠了欠身跟主治醫生說了幾句話,疾步在T大醫院的走道向急診暫留區前進。

主治醫生跟W君微笑著說:「隱球菌腦膜炎,不是只有你才會得。」他又補了一句:「住院醫生,不是永遠都是住院醫生。」

不論是世紀末或世紀初,折翼的天使不曾減少,我們跟狂妄病毒的戰爭只有一直下去。

20歲、30歲、40歲。上一代、這一代、下一代。

2010年9月1日 星期三

九月答客問


九月的問題請留言於此。

9月27日公告:

這個月留言又破百了,留言版需要冷卻一下,我不想每天回答焦慮恐愛的問題。開版一年多來,問題總是一再重複。有那個版友是從口腔、皮膚症狀去鑽牛角尖猜HIV、後來確定感染HIV的?通通是瞎操心,我也白費時間回答問題。

焦慮恐愛的問題,從現在起,不再於留言版或email回覆。不是太離譜的,我不會刪留言,但我『絕對』不會再回答焦慮恐愛的問題,道歉諂媚慣迷湯都沒用。一年多回答過一堆了,請自行爬文。