2010年12月30日 星期四

崎嶇的免疫重建之路—嗜伊紅性毛囊炎


小銘在服用雞尾酒療法3個月後拿到第一張漂亮的成績單:CD4從90/μL 升高到 150/μL,病毒量迅速降到測不到。然而就在這個時間點他的前胸後背,開始出現一粒粒發癢的紅疹,跟著脖子、手臂和額頭上也冒出來,像是青春痘一樣,但是擠不出東西,只覺得癢得厲害經常想抓,甚至癢到無法好好睡覺,影響白天注意力難以集中。到處抓的結果,身上和臉上留下了醜陋的痘疤。感染科主治醫生先是懷疑藥物過敏,試用了抗組織胺無效,轉介給皮膚科醫生做了皮膚切片,判定是嗜伊紅性毛囊炎

在1980和1990年代,嗜伊紅性毛囊炎(Eosinophilic folliculitis)曾經是HIV感染者免疫低下的皮膚表現之一,常在CD4小於250/μL且並未服藥的HIV感染者出現,像是暴風雨的前兆,暗示伺機性感染即將席捲而來。隨著雞尾酒療法的普及,嗜伊紅性毛囊炎的鐘擺擺向了服藥族群,成為HIV感染者在免疫重建過程中常遇到的皮膚狀況,不再是發病的預兆,皮疹和發癢卻讓盼望身體好轉的患者深感困擾。

這個皮膚新狀況的歷史還很短。2005年舊金山總醫院的皮膚科醫生發表了研究報告,發現28名HIV感染者在服用HIV藥物後6個月內出現嗜伊紅性毛囊炎,其中大多數人是在服藥後3個月內出現,少數人在第3個月到第6個月之間才出現。這些服藥後發生嗜伊紅性毛囊炎的HIV感染者,絕大多數是CD4低到小於200/μL才服藥 (平均CD4是66/μL)。這篇報告讓嗜伊紅性毛囊炎成為「免疫重建症候群」的家族成員之一。

CD4偏低的HIV感染者,免疫系統就像被地震震垮或颱風掃過一樣,滿目瘡痍慘不忍睹。服用雞尾酒療法可以讓免疫重建,但是就像921震災後的重建之路一樣,災情越嚴重、挑戰越大。病毒被有效壓制,使得許多新誕生的白血球湧入身體各處,像是勇士般想要找出遭受病毒摧殘的部位加以整治,可惜有時過猶不及,太多的免疫動員或免疫反應,反而讓身體吃不消,引起各種變化和症狀。嗜伊紅性毛囊炎當中的「嗜伊紅性」指的就是「嗜伊紅性白血球」,在顯微鏡下觀察皮膚切片,可以看到皮膚的毛囊周圍充滿了被召喚而來的嗜伊紅性白血球,彷彿毛囊內有大敵當前想要決一死戰,其實這些精力過剩的嗜伊紅性白血球可能才是讓毛囊炎越演越烈的禍首。

嗜伊紅性毛囊炎的外觀是一粒粒的紅疹,有時可以連結成片像是蕁麻疹。特徵是很癢,並且容易復發和引起倦怠感,通常沒有膿疱可以擠出。好發位置是上半身,包括額頭、眼皮、臉頰、脖子、耳後、手臂和軀幹都可以發生。服用雞尾酒療法的HIV感染者,在出現嗜伊紅性毛囊炎時往往CD4已在升高但尚未高過200/μL,抽血有半數的人會發現白血球計數內的嗜伊紅性白血球升高。服藥前的CD4偏低,發生嗜伊紅性毛囊炎時的CD4也仍偏低。雞尾酒療法的藥物本身,則跟嗜伊紅性毛囊炎無關,不管你是哪一種雞尾酒療法組合,假如服藥前的CD4偏低,都有可能在服藥過程中發生嗜伊紅性毛囊炎。

針對嗜伊紅性毛囊炎的治療,目前皮膚醫學界還沒有找到最佳的治療策略。皮膚科醫生可能選擇的藥物包括抗組織胺、抗生素Metronidazole、抗黴菌藥Itraconazole、抗寄生蟲藥物Ivermectin或dapsone、局部塗抹抗寄生蟲藥物permetrhim、口服青春痘藥物Isotretinoin、局部塗抹類固醇或口服類固醇、局部塗抹免疫抑制劑tacrolimus。會選擇抗生素、抗黴菌藥、抗寄生蟲藥物是根源於想減低毛囊內的微生物量,讓嗜伊紅性白血球無敵可殺自動撤退。抗組織胺、類固醇、免疫抑制劑則是要試圖調控免疫系統。不過這些藥物的治療效果都不掛保證,常要一試再試或多藥齊下。藥物之外,紫外線UVB照射治療也是選擇之一。臨床上觀察到在雞尾酒療法服用更久之後、CD4超過200/μL,嗜伊紅性毛囊炎會自動改善,因此雞尾酒療法必須繼續服用,不宜中斷。

皮膚科醫生給小銘使用局部塗抹的類固醇藥膏和口服抗黴菌藥Itraconazole,兩週後回診,小銘表示有些微改善,比較沒那麼癢了,但是對治療效果只能勉強接受。繼續治療了三個月,症狀開始明顯好轉,不再有新冒的發癢紅疹。此時雞尾酒療法半年後追蹤的CD4已經升高到230/μL。

【提醒】

1. 到皮膚科就診時,要提醒皮膚科醫生自己有HIV,才容易聯想到嗜伊紅性毛囊炎,否則皮膚科醫生很可能只當你是一般的毛囊炎治療。

2. 口服抗黴菌藥Itraconazole跟希寧、快利佳、瑞塔滋都有交互作用。要告知皮膚科醫生自己正在服用的HIV藥物名稱,以便選擇和調整Itraconazole劑量。也要告知感染科主治醫生自己正在服用Itraconazole,以便留意對HIV藥物治療的影響。

2010年12月28日 星期二

「我這樣是不是感染了HIV? 」

阿光在沒有使用保險套的網路一夜情之後,深深懊悔。他一方面後悔自己對伴侶不忠,又擔心感染性病,特別是HIV因此每天心事重重。7天後他發生一次腹瀉,懷疑自己是不是生病,於是急切的在網上搜尋,零星拼湊的資料顯示「HIV感染的症狀包括腹瀉」、「急性HIV感染的症狀通常在2-3週時出現」。從網站列出的HIV感染症狀裡,他認為自己有頭痛、食慾不振、倦怠感。阿光擔心自己是不是感染了HIV?

答:

靠症狀亂猜自己有沒有得HIV是沒有用的。如果你有高風險行為不管有沒有症狀,請在滿12週後去做HIV檢驗。有持續症狀應該找醫生看診,而不是自己當醫生下診斷,也不是找檢驗所取代醫生做診斷。

我這樣講你還是會不滿意,想要知道有沒有秘訣可以參考,有沒有辦法用症狀來算命。1980年代發現愛滋病和HIV病毒之初,臨床醫師就已經知道有許多新感染HIV的人曾出現急性症狀。20多年來,不管是人時地和病毒株怎麼變,急性HIV感染還是老樣子,可以無症狀,也可以有症狀,假如有症狀的話,特徵都是以下這樣

從感染HIV的時間點算起,可以在滿1週到滿6週之間出現症狀,最常見是在第3週附近發生。假如出現症狀的話,最主要是發燒、盜汗、肌肉酸痛、食慾不振、噁心、腹瀉、喉嚨發炎。許多病人表示有頭痛、畏光、頸部僵硬。三分之二的病患有淡淡的皮膚紅疹或類蕁麻疹。這些症狀通常在10-15天內會自然好轉。

常見症狀或臨床特徵,出現頻率列表如下 :

發燒—96%

淋巴結腫—74%

喉嚨發炎—70%

皮疹—70%

肌肉酸痛—54%

血小板低下—45%

白血球低下—38%

腹瀉—32%

頭痛—32%

噁心嘔吐—27%

肝功能異常—21%

肝脾腫大—14%

口腔白斑—12%

神經病變—6%

腦病變—6%

有任何上述症狀的人,不宜自行認定感染了HIV每一項上述的症狀都可以由其他疾病引起。確定你是否感染HIV的唯一方法,就是接受HIV檢驗。


請注意急性HIV感染者上述的症狀通常是合併至少3-4項一起出現的,請不要因為出現1-2項就對號入座開始認定自己得了HIV。另外絕大多數的急性HIV感染者有症狀的話會包括發燒,如果你有不安全性行為又有發燒加上其他2-3項症狀,擔心HIV是合理的,如果沒有發燒、又沒有其他常見症狀例如淋巴結腫、喉嚨發炎、皮疹,會是HIV的機會就比較低了。

弔詭的地方是,你的症狀可能是擔心出來的,也就是心理影響身體。特別是頭痛、腹瀉、噁心、倦怠感、食慾不振等,這些都跟自主神經系統有關。另外假如你每天疑神疑鬼的觀察自己身體,可能發現皮膚多了一處紅點(其實是被蟲咬)、頸部摸到了一顆東西(其實是頸部血管),就自己認定符合上述症狀,不找醫生客觀評估,或是不相信醫生評估,有的人做了HIV篩檢又質疑篩檢結果,這樣的心魔就自己越種越深,好像HIV非我莫屬一樣。

阿光的腹瀉僅持續了一天,因此他沒有去看醫生。但為了這份感染HIV的擔心,他荷包失血三個月內去檢驗所自費做了3HIV PCR檢驗,也換不同地點做了3次免費匿名篩檢去驗HIV抗體,最後得到的結果全是HIV陰性。這麼瘋狂的上網查資料和頻繁驗血,究竟所為何來? 就是圖個安心罷了,想得到一張「安全過關」的證明書。但是冷靜想想,其實滿3個月去做免費匿名篩檢,驗陰性不就一次了結嗎?

如果你是像阿光一樣,四處shoppinig網站或檢驗所買安心的人,希望這篇文章讓你獲得了一些些安心再次強調,靠症狀亂猜自己有沒有得HIV是沒有用的。如果你有高風險行為,不管有沒有症狀,請在滿12週後去做HIV檢驗。有持續症狀應該找醫生看診而不是自己當醫生下診斷,也不是找檢驗所取代醫生做診斷。

2010年12月16日 星期四

2010台灣HIV治療指引導讀(3)--免疫重建發炎症候群


版主說明:免疫重建症候群是雞尾酒療法開始的初期常遇到的狀況,特別是頭三個月內。在這份治療指引的第一章裡,有一段簡要的說明了什麼是免疫重建發炎症候群。節錄於此,提供讀者參考。

【免疫重建發炎症候群

(Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)

HIV感染者在接受抗愛滋病毒藥物治療後,部分病患會出現明顯的病理性的發炎變化,發生時往往病毒量已有明顯下降而淋巴球數開始回升,因此臨床專家稱之為免疫重建發炎症候群。免疫重建發炎症候群的發生率,如果是已經發生過伺機性感染的病患,其發生率可能在15-45%之多,如果是針對所有開始接受抗愛滋病毒藥物治療的所有病患,其發生率大約是15-25%

免疫重建發炎症候群的病症,
因人因病而異。最被經常提及會產生免疫重建發炎症候群的伺機性感染,包括:結核病、禽型分枝桿菌和隱球菌感染。病患被診斷患有這些伺機性感染,接受相關的抗微生物製劑治療後,病症改善;但是,再加上抗愛滋病毒藥物後,可能再度出現發燒、淋巴腺腫大、肺炎、腹膜炎等病症,甚至出現神經系統的病變或惡化。另外,有些病患初使用抗病毒藥物時並沒有跡象顯示發生伺機性感染,但是在開始使用抗病毒藥物的一段時間內(好發生在使用抗病毒藥物的六個月內),反而發生了伺機性感染,例如結核病。

免疫重建發炎症候群的發生時機,大多是在開始接受抗愛滋病毒藥物的三個月內,不過,可能短至開始服藥的幾天內,也可能長達一年以後。

免疫重建發炎症候群的發生原因,目前仍不清楚,觀察結果顯示:病患在接受抗愛滋病毒治療後病毒量下降、免疫功能逐日改善,過去潛在的感染此時可能因為免疫系統改善到足以產生發炎反應,或者病患已經接受伺機性感染的治療一段時間後,伺機性感染已經獲得適當的控制,病患體內的免疫系統改善到產生過度的發炎反應。免疫重建發炎症候群的發生危險因子,研究顯示病患開始接受抗愛滋病毒藥物時的淋巴球數越低,發生的機會越大;發生時通常病毒量也有明顯的下降;至於淋巴球數的上升量或者淋巴球數比值是否相關,不同研究間差異歧見仍大。

免疫重建發炎症候群發生後的處理方式,目前仍然缺乏一致的建議。多數的處理針對伺機性感染,則持續治療;針對過度的發炎反應,則視嚴重程度使用抗發炎藥物,例如:類固醇。不過,這些藥物的使用必須平衡考慮治療可能衍生的副作用。


(資料來源:愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

2010年12月9日 星期四

2010台灣HIV治療指引導讀(2)--初次用藥的選擇


關於初次治療的HIV感染者之用藥選擇,是參考美國衛生部的治療建議,並且兼顧國內現有藥物種類,提出治療建議供臨床醫療人員參考。從A類選一種,再從B類選一種,組合這兩種藥物,就是標準的雞尾酒療法處法。

【推薦的首選處方】

A類--非核苷酸反轉錄酶抑制劑或蛋白酶抑制劑

非核苷酸反轉錄酶抑制劑:
Efavirenz

蛋白酶抑制劑:
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg(Kaletra®複方)(一次二顆,每日服用兩次)
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg(Kaletra®複方)(一次四顆,每日服用一次)
Atazanavir (300 mg) / ritonavir (100 mg)(每日一次)

B類--兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合

Abacavir + lamivudine
(Kivexa®複方)(一次一顆,每日服用一次)
Zidovudine + lamivudine (Combivir®複方)(一次一顆,每日服用兩次)


【推薦的替代處方】

非核苷酸反轉錄酶抑制劑:Nevirapine

蛋白酶抑制劑:Atazanavir (200 mg)(一次二顆,每日一次)

兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合:Didanosine + lamivudine(一次共三顆,每日一次)


特別說明:

1. Abacavir + lamivudine並未被美國列為首選藥物組合,因為西方人發生abacavir 過敏反應的風險較高。Abacavir 過敏反應好發的時間大約是開始使用藥物的2-4週,特別是10-14天左右。根據臺大醫院的臨床觀察和基因型的研究發現,台灣發生abacavir過敏反應的機會大約在0.5%以下,有別於在西方人發生率大約是5-8%。差異的原因是國人帶有和發生abacavir過敏相關的基因型(HLA B*5701)的頻度很低(低於1%)。因此,我們還是將abacavir + lamivudine列為首選藥物。

2. Zidovudine + lamivudine的使用,必須在治療追蹤過程中留心貧血的發生,特別是CD4淋巴球數低於200 cells/μl。

3. 開始治療的首選藥物,究竟選用蛋白酶抑制劑或者非核苷酸反轉錄酶抑制劑,目前並無定論。兩種不同的組合各有優缺點,含蛋白酶抑制劑藥物組合的優點是:較不易發生抗藥性;其次是可以保留非核苷酸反轉錄酶抑制劑供往後使用。但是缺點主要是腸胃道不適、藥物顆粒較多、服用的食物限制、脂肪位移、血脂肪異常及胰島素抗性等新陳代謝副作用;而蛋白酶抑制劑發生藥物與藥物之間交互作用潛在風險高。目前第一線的蛋白酶抑制劑,都必須和低劑量的ritonavir合併使用,藉由ritonavir抑制所合併使用蛋白酶抑制劑的代謝維持其較高的血中濃度。

4. 初次使用非核苷酸反轉錄酶抑制劑時遭遇抗藥性的機會,根據台大醫院2007-2009年的調查大約是4.7%,並沒有較2004-2006年的調查高。因此,在國內第一線的非核苷酸反轉錄酶抑制劑(efavirenz、 nevirapine)還是可以選擇做為抗病毒藥物組合。

5. 靜脈藥癮者抗愛滋病毒藥物的使用時機,原則上和其他的病患沒有太大的差異;但是,靜脈藥癮者可能參加減害計畫,服用美沙冬,因此,選擇抗愛滋病毒藥物的種類,必須留心蛋白酶抑制劑與非核苷酸反轉錄酶抑制劑會降低美沙冬的血中濃度,造成長期使用的患者發生戒斷症候群。另外一個同樣重要的考量是,許多靜脈藥癮者無法定期返診、藥物遵囑性差、常合併慢性C型肝炎等。

6. Lopinavir/ritonavir容易引起高血脂,長期高血脂會增加心血管疾病的風險。因此,如果選擇這個藥物,臨床醫師和個案管理師必須評估有無心血管疾病家族史,並且要鼓勵感染者戒菸;如發生高血脂,需要使用降血脂藥物,必須謹慎選擇始用和追蹤,避免使用simvastatin(Zocor)、lovastatin(Delipic)。

7. 未曾接受過抗病毒藥物治療的感染者,如果開始接受含有nevirapine的藥物組合之前,男性感染者的CD4高於400 cells/μl,女性的CD4高於250 cells/μl時較容易發生藥物性肝炎。



(資料來源:愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

2010年12月2日 星期四

2010台灣HIV治療指引導讀(1)--開始用藥時機


2010台灣HIV治療指引已經公布在疾病管制局的網站上,可以全文下載。這份指引由台灣治療HIV的專家共同編撰,今年已經是第三版,內容增修不少,足可說是當代的中文HIV治療寶典。我有幸作為編撰群,知道整個過程耗時近一年,相當仔細周到。對於HIV醫療有興趣的版友不妨花點時間念一念,必定功力大增。

由於全文200多頁,又是pdf檔,不容易用搜尋引擎查閱,我將針對幾個重要的子題,擇要分次轉錄在版上,供讀者參考。

【開始使用抗病毒藥物治療時機】(第1章13-14頁)

對於已經發生美國疾病管制局所界定愛滋病相關病症(加上台灣國內和東南亞特有的青黴菌[Penicillium marneffei]感染)的病患,我們建議應協同個案管理師在與病患解釋抗病毒藥物的好處與可能遭遇的副作用以後,儘快開始使用抗病毒藥物治療。

對於無症狀的感染者,如果CD4淋巴球數已經低於200 cells/μl,則應儘快衛教病患,開始使用藥物,以減少發生伺機性感染和死亡的風險。

對於沒有發生任何相關愛滋病症的感染者,最近幾個大型的跨國、多中心的觀察研究顯示,在較高的CD4淋巴球數(350-500 cells/μl)開始使用高效能抗病毒藥物的病患,相較於在CD4淋巴球數低於350 cells/μl 才開始使用藥物治療的病患,較不會發生伺機性感染或死亡。

因此,對於病患CD4淋巴球數低於350 cells/μl,但仍高於200 cells/μl的病患,目前也是建議開始抗病毒藥物治療。但是,如果這類病患尚未準備好開始用藥,我們可建議病患在三個月後,再返院追蹤病毒量和CD4淋巴球數,並在其間提供相關治療資訊,督促病患加強疾病與藥物認知,待病患已經準備好時,才開始用藥。

對於CD4>350 cells/μl以上的病人,病毒量的高低是另外一個參考指標。如果連續檢驗的病毒量都高於100,000 copies/mL時,我們建議要留意定期追蹤CD4的淋巴球數變化,因為病毒量高,所造成CD4淋巴球數破壞也較快。

一般對於CD4>350 cells/μl以上,而且沒有病症的感染者,是否應該開始使用抗病毒藥物治療,目前仍缺乏足夠的研究證據支持早期開始用藥,用藥前應由醫師評估病人情況,與病患討論並確認其服藥順從性。


特殊族群:

孕婦--對於所有的愛滋病毒感染的孕婦,不論CD4淋巴球數,都應配合婦產科醫師的追蹤照護,儘快開始高效能抗病毒藥物治療。值得注意的是,用藥上必須是標準三種抗病毒藥物的合併,而不是僅有使用過去建議的zidovudine或nevirapine單一藥物或兩種藥物合併,因為三種抗病毒藥物的合併治療效果優於單一藥物或兩種藥物合併。孕婦的抗病毒處方必須避免使用efavirenz,因為efavirenz在動物實驗中有致畸胎的風險。懷孕過程中,孕婦服藥後的血中病毒量已經檢測不到時,再配合排定時程進行剖腹產,可以大大降低新生兒被愛滋病毒傳染的風險。

腎病變--愛滋病毒感染可能會造成感染者出現腎病變,主要以腎功能下降和大量的蛋白尿為表現。抗病毒藥物的治療抑制病毒複製後,可以改善腎功能和蛋白尿。因此,不論CD4淋巴球數,當病患併發愛滋病毒感染相關的腎病變時,應儘快開始抗病毒藥物治療。

B型肝炎--目前台灣地區愛滋病毒感染者的B型肝炎病毒合併感染盛行率大約是20%。根據國內外的研究顯示,合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者,發生急性肝炎和慢性肝炎併發症和因肝病致死的風險,較單純只有愛滋病毒感染的病患來得高。愛滋病毒感染治療藥物中lamivudine、emtricitabine和tenofovir,是同時具有抑制B型肝炎病毒複製的效果,故使用此類藥物可以減少急性肝炎發作和降低慢性肝炎併發症的風險。因此,tenofovir目前在國內的使用建議,必須是B型肝炎病毒已經對於lamivudine產生抗藥性,或愛滋病毒對於其他核苷酸反轉錄酶抑制劑產生抗藥性,但仍對於tenofovir具有感受性時,才能使用。

但是在國內,目前對於合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者,開始使用往往僅含有一種對B型肝炎病毒具有抑制效果的zidovudine + lamivudine或abacavir + lamivudine的抗愛滋病毒藥物組合時,我們必須留心B型肝炎病毒在治療過程中對於lamivudine產生抗藥性的機會。因此,我們也建議醫療人員必須和病患討論定期每年檢測一次B型肝炎病毒量,和偵測是否產生抗藥性。



(資料來源:愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

2010年11月25日 星期四

11月與12月答客問


留言功能已重新開放。11月與12月的問題請留言於此。焦慮恐愛的問題,不再於留言版或email回覆。

2010年10月25日 星期一

版主公告

10月25日版主公告:自明天起版主將前往非洲進行調查工作,心之谷留言功能將關閉至11月25日。

2010年10月23日 星期六

男同志HIV盛行率調查--美國、亞洲及台灣


美國:「每5個男同志就有一個是HIV陽性」

大約一個月前,美國疾管局公佈了2008年全國21個大城市的男同性間性行為者(Men who have sex with men ,簡稱MSM)HIV盛行率調查,發現全國MSM的HIV盛行率是19%。其中44%的人被訪談時還不知道自己感染了HIV,在接受抽血篩檢後才發現。

各族裔中,黑人MSM的HIV盛行率是28%,拉丁裔MSM是18%,白人MSM是16%,其他族裔MSM是17%。各大城市中,馬里蘭州的巴爾的摩MSM的HIV盛行率高達38%,超過20%的美國城市則包括紐約市、舊金山、達拉斯、休士頓、紐奧良、邁阿密。新聞媒體採用聳動的標題:「每5個男同志就有一個是HIV陽性」,再度掀起同志團體對政府貼標籤的抗議聲。

美國疾管局的這項調查,是在同志常去的酒吧、舞廳、機構、遊行聚會點進行,遺漏的主要是不到這些場合的男同志。近年來網路聊天室成為重要的交友場所,透過網路發生一夜情,對方到底有多少的機率是HIV陽性? 目前並沒有資料

亞洲:泰國曼谷高達三成男同志有HIV

亞洲陸續有些針對MSM小規模的HIV盛行率調查,調查地點多半是城市MSM常去的地點,或是性病門診。在觀光勝地來說,泰國曼谷最嚴重,2006年到2008年報告MSM的HIV盛行率是22%到30%。印度南部2006和2007年是9%到25%。印尼雅加達2007年是8.1%。香港2008年和2009年是4.3%。新加坡2008年和2009年是3.2%。日本東京2000的數據則是3%。

中國大陸MSM的HIV盛行率,江蘇2006年和2007年是5.8%,北京2006年是4.8%到5.8%,深圳2007年是3.8%,重慶2007年是12.5%,成都2007年是9.1%,濟南2008年是3.1%

台灣:5%到10%

跟亞洲其他國家相比,台灣MSM的HIV盛行率不是最高,也不是最低。台灣疾管局曾在2001年到2006年之間委託學術單位,針對使用男同志三溫暖的MSM,做HIV盛行率調查,發現HIV盛行率在5.2%到7.8%。以台大醫院2006和2007年的匿名篩檢資料來看,279名接受匿名篩檢的MSM當中,9.3%檢驗HIV陽性;匿名篩檢的異性間性行為者,則只有1.2%檢驗HIV陽性

今年9月在AIDS期刊登出的文章,引用台灣學者在國際研討會發表2001到2004進行的研究報告,指出台灣MSM當時的HIV盛行率為6.9%到14.1%。這可能有些高估,我想5%到10%之間應該是比較正確的數字。不過2008年起,診斷HIV的MSM人數明顯增加,每年都超過1千人,盛行率預期會上修一點。不至於像美國「每5個男同志就有一個是HIV陽性」,台灣MSM有HIV感染的比例可能在十分之一附近。

對於有HIV感染的男同志,這些數字代表什麼意義?

HIV在台灣的同志圈其實已經不能說少見。如果你的朋友夠多,應該會有人早已是HIV感染者,或是日後發現自己是HIV感染者。你可以從「學長」吸取經驗,也歡迎跟「學弟」分享心得。假如你想在台灣尋找同患HIV的同志伴侶,機率是不錯的。

對於沒有HIV感染的男同志,這些數字代表什麼意義?

首先,不要先入為主,天真地認為你的一夜情或伴侶會是HIV陰性。這是機率問題,十分之一左右,夠高了,不少人第一次性行為就感染到。即使對方說自己HIV檢驗陰性,他可以是最近剛感染、正處於空窗期、或是沒說實話。不管對方怎樣,你都應該做好安全措施。

其次,如果你的朋友夠多,應該會有人是HIV感染者,從關心朋友的立場出發,你該多認識HIV這個傳染病,不要跟著別人歧視HIV感染者,因為你的好朋友、甚至你自己,都可能是HIV的下一個受害者。

另外,不要以為到國外旅遊時發生性行為,是萬無一失的。越是觀光勝地,通常當地的男同志HIV帶原率越高。也不要以為在台灣跟外國人發生性行為,比跟台灣人發生性行為安全,從外國人(例如美國人)感染HIV的風險,可能其實更高。

最後,只要有性行為,就應該做HIV篩檢,以便早期發現加以治療控制,維護自身健康。美國疾管局建議:男同性間性行為者,每年應做一次HIV篩檢。假如發生性行為對象不只一個,或是發生性行為對象是陌生人,或是性行為時有使用娛樂藥物,都會讓感染HIV的風險上升,應該更常做HIV篩檢,例如每三個月或每半年篩檢一次。

台灣各地有22家醫院和民間團體都提供免費匿名篩檢,方便迅速,有些地點甚至提供夜間或週末的篩檢。匿名篩檢因為不需提供任何身分資料,即使陽性也無法通報政府衛生部門,完全不用擔心隱私曝光的問題(這是真的,不要再存疑了!)。匿名篩檢醫院的資料請參考此網址http://www.cdc.gov.tw/lp.asp?ctNode=2418&CtUnit=1407&BaseDSD=7&mp=220

2010年10月19日 星期二

感染HIV還能活多久?--生存的延長賽


『醫生,請老實告訴我,我感染了HIV,還能活多久?』

這是新感染者最常見的問題之一。

過去我的答案是「比一般人少5-10年,假如CD4<200,會折壽更多。」

不過根據今年6月阿姆斯特丹大學在AIDS期刊發表的研究,答案應該是「壽命會很接近正常人」。有多接近? 只相差0.4到1.4年。

這項預測適用於診斷時無症狀、診斷半年內仍不需要服藥的HIV感染者。

如果你是男生,在25歲附近診斷出HIV,預期可以活到77歲;如果你是女生,在25歲附近診斷出HIV,預期可以活到82歲。

假如你在25歲診斷HIV,預期只會折壽0.4年。假如你在55歲診斷HIV,預期只會折壽1.4年。

並非所有HIV感染者都可以這麼樂觀。假如你已經發病、或出現免疫低下症狀(口腔念珠菌感染、帶狀疱疹等),那平均壽命是會受到影響的。發病要先過得了發病那一關才能往後看,假如只是出現免疫低下症狀,導致的折壽可能在1.8-8年之間。

2009年台灣人的平均壽命,男性是75.9歲,女性是82.5歲,與荷蘭接近。台灣的HIV治療與照顧水準不輸荷蘭,我想我們的HIV感染者壽命應該與荷蘭的感染者相當,會活夠本啦。

我的口頭禪是:『你可能會活得比醫生更久。』

台灣醫生的平均壽命是74.5歲,比一般人短1.3年。請放心跟你的醫生比賽看看,在生存的延長賽上,誰先走一步?

2010年10月15日 星期五

《時報文學獎散文首獎》毒藥【楊邦尼】


台灣難得又出現愛滋文學創作,而且沒有訴諸悲情或死亡。這位作者是馬來西亞作家,文中有些專有名詞與台灣用的有差異,我用紅字註解在旁,以便閱讀,順便澄清一些觀念。最後一句「毒藥在體內,執我之手,與我偕老。」雖然讀來無奈,卻忠實反映出現在HIV已經是慢性病,而非絕症啦。

《第33屆時報文學獎-散文組首獎》毒藥

【楊邦尼】   

在以後許多個夜裏最難熬的藥效反應是糾纏不去千絲萬屢醒不來的夢,夢浮淺在岸邊,沉不下海,游不上岸,那是毒和藥最難將息的時刻。我不孤單,毒藥在體內,執我之手,與我偕老。
  
「這給誰治病的呀?」老栓也似乎聽得有人問他,但他並不答應;他的精神,現在只在一個包上,彷彿抱著一個十世單傳的嬰兒,別的事情,都已置之度外了。   ──魯迅《藥》   

一、毒   

病毒如星雲爆破,血液裏光速流竄,首次病毒檢測載量(病毒量)82108。   

我已經忘了多少次進出醫院,私密的,偷偷的,透光就會死,深怕被熟悉的人撞見,嗯,你來醫院吶,看病嗎,拿藥唷,什麼病啊。不,我學荒人和女巫,我們是不結伴的旅行者,一個人。即使打個正面,當是隱形的。   

不要張揚,親愛的,別說。   

蘇珊.宋塔格揭露疾病的隱喻,它經常是一種秘密,不是對病患而言。癌癥確診總是被家人隱瞞著病人。然而,病情確診後,至少是病人隱匿著家人。直到紙包裹不住火,一次意外的走火,燒起來,你想方設法以各種名目病癥堵塞之,化名之,最常的遁詞,感冒,細菌感染,積勞,壓力,醫生交代靜養,休息。我背轉過身,不看,不聽,不聞,病毒隱身術,了無察覺,它在體內滋長,漫漶。   

事隔多年,直到有一天,我例行每三個月驗血,四個月複診,結果顯示病毒載量無法檢測(病毒量測不到)我才張大眼瞳定睛直視病毒模樣,像把玩一尾在身上纏繞的蛇,或劇毒黑蠍子,綠眼蜥蜴,我和它們竟相安無事共處一身,相忘於江湖。   

惠施詰問莊子何以知魚快不快樂,糾纏在話語打結處,莊子回以,請循其本。是啊,我糾結在病毒,百口莫知所辯,不知何時進入體內,請循病毒之本。   

全名Human Immunedeficiency Virus,人類免疫缺陷病毒。如果病毒持續蔓衍,突變成Acquired Immunodefiency Syndrome,後天免疫缺陷綜合癥(後天免疫不全症候群)(按:AIDS並非HIV突變造成,既是文學就不必深究)你看它在體內滋長,充滿智慧,狡黠如狐,如貍,它隱藏,它變異,它依附在T細胞內迅速複製,恒河沙數。毒和T細胞共舞, T細胞亦即CD4,CD4數量愈高,免疫系統對抗傳染病的能力愈強,反之,愈弱。病毒表面上的旋鈕和T細胞外層的受體相同,像乘滑梯溜進T細胞內自我繁殖,蛹在蟄伏,一旦成熟旋即離開T細胞,以攻擊更多其它T細胞,循環往複。   

CD4低於200,開始服藥,藥盒子上腥紅色的標記,這是毒藥。每晚睡前一顆淡黃毒藥,每一粒膠囊內含600克的依法韋侖(=efavirenz希寧),你讀它的醫藥學名詰屈聱牙的上古經文,非核苷類逆轉錄酶抑制劑,由不同藥方調配而成,高效抗逆轉錄病毒治療,白話文就是美國華裔醫生何大一1996年研發的雞尾酒療法,哦,好妖嬈的文字藥。病毒在複製過程中,依法韋侖向病毒發出誤導的指令,使其脆弱甚至崩潰。病毒不死,它只在保持低調,暫時不出沒,尋找避難所,它打的是森林游擊戰,它潛入地窖,洞窟,伺機等候免疫系統的漏洞就絕地反攻,狡兔何止三窟。   

我試著追溯毒是什麼時候入侵體內的,隨風潛入夜,潤物細無聲那樣。比如某一個燥熱失眠的夜晚,遊晃公園,三溫暖,一群覓食的蝙蝠,視覺退化成蟲蟻,憑嗅覺,觸覺,我們的燃點極低,低到最下體,半尺軟肉棒的催發,一經碰觸就燎起大火不可收拾,比如一隻夜蛾趨向火燭,玉石俱焚,不惜美麗羽翅,我燃燒,故我在。可是,過境千帆,赤裸肉身,我怎麼不記得是何人面目,溶鏡模糊,淡出視線。   

我放棄追蹤,回過頭,看前方,我得活得夠久,夠長,寫下毒和藥交媾和解的奮戰歷史。   

病毒載量,顯示血液中的病毒含量,病毒載量高,CD4細胞下降,免疫系統削弱。耳轟鳴,易疲倦,臉燥熱,高燒,送入院,我早有心理準備,這是前兆,可是怎樣都必須偽裝其他病名,酷兒先驅王爾德引述他的愛人同志阿爾弗萊德.道格拉斯的詩,愛,不能說出它的名字。我躲進愛的羽翼下,僅有好友H知道。   

我剖視病毒在眼前,放大瞳孔張望,雖然血液中的病毒無以偵測,我走進去端詳,褻玩,撫摸,你仔細瞧,病毒直徑120納米,呈球形,外膜是磷脂雙分子層,嵌有跨膜蛋白,向內形成球形基質和半錐形衣殼,衣殼在電鏡下呈高電子密度,內含RNA基因組,逆轉錄酶,整合酶,蛋白酶以及宿主細胞。   

我看得雙眼落英繽紛如繁花異草魔幻世界,目眩神迷,我沉醉,我必須入睡。   

二、藥   

時間到,我服藥。   

開始吃藥的第一天,從此生命起了變化。決絕的欲死,死亡驅力在緊急追趕,和你開個玩笑,約在撒爾馬幹會面,我認真想過赴約。   

賜死的毒,活命的藥。   

藥在吞吃後十五分鐘迅速在體內發酵。先是雙手麻痹,凍僵,然後蔓延背脊,頭顱,全身,億萬只螻蟻匍匐潛進,啃食,嚙允經年累計的沈屙,壞疽。我捲縮在床,輕關門,窗外雨霏霏尖針墜下,醫生三言兩語早早交代,藥效有副作用,立竿見影,我當時只應聲,噢,嗯,沒想它來得這麼快,迅雷不及掩耳。   

毒與藥在體內正式掀開戰幕,肉身是廣袤戰場,那在蝸牛角上征戰的蠻觸兩國,血流成河。   

我隱忍著痛,時間濃稠似鐵漿緩慢前行萬年冰河在徐徐蠕動。冷風自毛細孔溢出,起身拉開衣櫃找衣物蔽寒,雨沾滿窗玻璃,內外交攻。這裏是長年炎夏半島,我怎可凍死在自家床上太荒唐,我起來走動,驅逐寒意,臉色純白如冰人一具,沒有回溫的癥狀,我軟塌在床,像一隻地鼠掘地冬眠渡過寒冬,能往身上蓋的全蓋上,只剩下兩個黑乎乎的鼻洞通外界的氧氣進來。   

我下樓,免得父母叨念我怎麼遲遲不下來吃晚餐,脫下長棉衫,我不想老母問不舒服嗎看醫生了嗎。盛飯,吃不到兩口,難下咽,唬弄幾下,把剩飯菜倒掉,毀屍滅跡,匆匆洗了碗筷,徑自上樓,掩門。   

第一個念頭,死。毒藥在拔河,我是那橫陳兩頭的繩索,骨肉在劇痛,撕肝裂肺。雨在下,冒雨騎車從路橋躍下,或者草率寫下幾行遺言痛不欲生原諒我,用枕頭捂住窒息歹命一條。一念三千,萬千粉塵世界紛至沓來占據眼膜視網,合不上,沒法睡,意識清醒,冷入心扉,骨椎痛,痛入心椎,心底的最深處,不知多低的幽谷,無光的所在。   

藥毒在麾軍作戰,喊殺,旗鼓相當,發聾震聵。   

打電話求救,像困絕孤島當時手機尚留一息電量,收到可以撥通的微弱訊號,那是天使羽翼上反射出的亮光,我不能就此了斷,尚有生機一段。   

電話接通,H一路陪我走來,從患上感冒幾乎丟了命進院入加護病房,我以為病毒已攻克身體一命嗚呼,我們用手機傳遞病情,囑我順著情勢走,別怕。H知道那個不能說,的秘密。他聽我說,喃喃咒語,痛就會減少一點,忘掉一些。我昏沉中想說一死白了,H回我,好不容易才跨踏出千斤第一步,吃了第一口藥,怎麼未戰先降敗。我無以應答,自慚形穢,窩囊沒用。   

H和我一起到診所驗血,等報告,等待結果的時間綿長,長如晝日,日頭不落山。確定無誤,安排到醫院看門診,再到特別門診,層層關關,疊疊折折,從普通醫生轉到傳染科醫生,一個部門換一個部門,守了大半日,迂迴為了進入。終於見了主治醫生,開處藥方一長串,拿號碼等領藥,再到指定西藥店買管制不得見光的藥。 (按:台灣不是這樣,西藥店不賣HIV藥物,要去指定醫院)

服下第一口藥,一夜漫長,長得黎明永遠不會到,緩緩步下地獄門,餘悸,心慌。詩說,黑夜給了我黑色的眼睛,我用它來尋找光明。我在絮絮和H說著吃了藥很難受中,睡著。太陽沒有出來,一片烏藍的天。   

書寫的時候,藥效在隱隱發酵,天旋地轉,我趕緊裹身上床。   

然而,在以後許多個夜裏最難熬的藥效反應是糾纏不去千絲萬縷醒不來的夢,夢浮淺在岸邊,沉不下海,游不上岸,那是毒和藥最難將息的時刻。   

三、毒藥   

一個我們未曾經歷之處的舉動,創傷的肉體,惶恐的獸,一個比遠更遠的遷移,奮力的遠走,直到不敢向前。停在那裏,等待毒藥和解共生。   

在用藥多年以後,我才敢惶惶翻閱藥劑上的英文說明單,打開的潘朵拉黑盒子,密密麻麻,英文魔法,逐字逐句,看藥效,挖掘出土的作戰圖譜,讀著的時候仍在微微顫動,我看懂了,我一一經歷過的,神經系統癥狀,最常的會失眠,嗜睡,注意力不集中,惡夢連連(按:這些是希寧常見的副作用),副作用催枯拉朽排山倒海,很多英文單字不認得,逐一翻查字典,皮疹,暈眩,作嘔,頭痛,疲倦,過敏反應,失調,混淆,麻木,眩暈,肝炎,焦慮,沮喪,胡思亂想,激動,譫語,狂喜,情緒波動,迷醉,幻像,精神異常,神經衰弱,偏執,驚厥,搔癢癥,腹痛,視線模糊,光變應性反應,皮膚炎,胰腺炎,自殺傾向,我讀不下去,站起來,呼口陽氣。   

我端詳病毒生態,研發的解藥在追逐病毒如何機靈狡猾的演進,易言之,毒在抗藥。你看它的中文譯名,百轉千回,如饒舌口令,維樂命(=Viracept維拉賽特,已於2007年下市),施多寧(=Stocrit希寧)雙汰滋(=AZT+3TC卡貝滋)賽瑞特(=Zerit,即d4T)佳息患(=Crixivan,台灣已很少用),立妥威(=Retrovir,即AZT),硬膠囊的沙奎那維(=Saquinavir,台灣已很少用)。   

謹記每天必按時用藥,是毒是藥,兩造為敵為友。早上十一點,吃藥成了密教儀式,動作快,免得被人發現,你吃什麼,藥嗎,生病了啊。掰開白色藥粒,一口水,順著水流入喉,到胃。夜裏十一點,迷幻的鐘點,我吃的是,你聽這名字多詩意,施多寧,的藥。一點都不寧,快則一小時,慢則兩小時,藥和毒又在絞繞,昏眩,地球在極速運轉。黑夜,一切不可見者,便可見。
 
開始服藥即終身吃藥,穿上一雙紅色芭蕾舞鞋,停不下來,直到不能再旋轉。(按:希寧容易引起頭暈) 醫生護士好心提醒一定得每天按時服藥,噢,藥與毒結下終生不悔的契約,直到終死的那天。病毒在血液中少於每毫升50複製體,你知道毒和藥處於休兵狀態,簽下和平框架。我要有一整套修身養息敗部復活的計劃,準守,實踐,貫徹。   

每天固定時間,失之毫厘,謬以千厘,不能閃失。(按:「按時」服藥沒誇張到要如此斤斤計較)毒很聰穎,它計算你吃藥的時間,錯過防守,病毒趁隙而動。把藥分別存放在定時要去的地方,辦公室,房間,無論到何處隨身攜帶輕便隱身墨綠小藥盒,出外旅行注意用藥時差,在手機鬧鐘設定計時訊號,提醒服藥。我吃藥越久,就越步步追蹤病毒行跡,毒和藥成孿生體,從此形影不離。   

後來,我恍惚怔忡,毒和藥的區別在哪裏?它們相知相守,敵友不分,你儂我儂,合一天地。
 
背著光,背著眾人私下交往,磨合,直到毒消隱在體內無所有之鄉,長相守望,我一天一天把身體鍛煉,泳游,散步,舉啞鈴,伏地挺身,仰臥起坐,若隱若現的六塊肌,不飲酒,不熬夜,一副姣好體魄,如獲重生,新造的人。   

我不孤單,毒藥在體內,執我之手,與我偕老。

2010年10月1日 星期五

十月答客問


十月的問題,請留言於此。焦慮恐愛的問題,從現在起,不再於留言版或email回覆。
10月25日版主公告:自明天起版主將前往非洲進行調查工作,心之谷留言功能將關閉至11月25日。

2010年9月30日 星期四

秋季重點--打流感與肺炎疫苗


HIV感染者一般是三個月追蹤一次,有些CD4較高的感染者可能六個月才追蹤一次。假如把一年四次的看診分成春夏秋冬來設計就醫套餐的話,例行的CD4和病毒量是主菜,附餐隨四季更換主題,大概會是以下四項:

1. 性病主題(春天):假如仍有發生性行為,梅毒指數至少每年驗一次。這沒什麼好害羞的,梅毒不會因為你害羞就放過你,萬一梅毒疹發作就不好看了。女性至少每年驗一次子宮頸抹片當作子宮頸癌例行篩檢。

2. 肝臟主題(夏天):每年至少驗一次肝功能指數。如果有B肝或C肝,要更密集檢驗,而且每年驗一次胎兒蛋白(肝癌的標記)和照肝臟超音波。

3. 預防接種主題(秋天):流感疫苗每年要打一次。肺炎疫苗(肺炎鏈球菌疫苗)每五年打一次。

4. 新陳代謝主題(冬天):血壓每年至少量一次。服用雞尾酒療法的人,膽固醇、血脂肪、血糖,至少每年驗一次。

這裡頭的春夏秋冬不是必然順序,只是方便好記而已。不過預防接種訂在秋季,則是很有用的,因為要預防深秋到早春的流感季。

流感疫苗:

在去年到今年的H1N1大流行後,大家對流感預防更重視。今年美國疾管局已經建議,凡是年齡在6個月以上的人,不論大人小孩、有無特殊疾病,都建議接種流感疫苗。這已經變成像刷牙洗臉,是保健習慣。台灣的公費疫苗施打對象並未列入HIV感染者,我建議大家在秋天回診時,主動跟主治醫生要求自費打流感疫苗,大概花個400-500元,讓自己冬天少點重感冒甚至併發肺炎的憂慮。

今年的流感疫苗,跟去年的流感疫苗、年初吵成一團的H1N1疫苗都不同,除了H1N1以外,還有另外兩種全球多處流行的流感病毒,一箭三鵰。不管你是否打過H1N1疫苗或是去年的流感疫苗,都應該打今年新版的流感疫苗。這就像電腦的病毒碼定期要更新一樣,靠舊的疫苗殘效,要對付變化層出不窮的流感病毒,是絕對不夠力的。

肺炎疫苗:

俗稱的肺炎疫苗,正式名稱是23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。HIV感染者不論CD4高低,都比一般人容易得到肺炎鏈球菌感染,容易併發肺炎、甚至敗血症,因此專家都建議HIV感染者接種肺炎疫苗,以預防肺炎鏈球菌感染。肺炎疫苗每五年打一劑即可,台灣目前只有75歲以上的老人有公費疫苗,其他人都要自費,大概花900-1000元,買個五年的平安符。

CD4>200的感染者,最值得打肺炎疫苗,預期打疫苗後的保護效果會不錯。CD4<200的感染者,不保證打了能真的預防到,雖然有打總勝於沒打,有些醫生可能會等cd4長高到200以上再讓你接種肺炎疫苗。>

流感疫苗和肺炎疫苗可以同時打,省得多繳一次掛號費。副作用跟小朋友打疫苗沒有不同,接種後可能會有注射部位疼痛、紅腫,少數的人會有全身性的輕微反應,如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心等,一般會在接種後1至2天內自然恢復。跟經常拖上一兩個星期的重感冒或肺炎相比,這些頂多一兩天的副作用實在是小巫見大巫。

美國的藥房、診所已經到處在宣傳打流感疫苗,這裡一劑至少25元美金,折合台幣差不多800元,比台灣貴一倍。台灣10月1日起開始打公費流感疫苗和公費肺炎疫苗。各位讀者雖然應該享受不到公費疫苗,建議大家趁著這波打疫苗熱潮,在秋天回診時提醒主治醫生開自費流感疫苗和自費肺炎疫苗,讓今年冬天,多一分健康的保障。

2010年9月24日 星期五

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(4)—卡貝滋與克為滋篇


以下是服用卡貝滋與克為滋的人要注意的藥物列表,資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。服用卡貝滋或克為滋,沒有任何被列為禁忌的藥物,只有需要注意的藥物。

所列藥物是用來治療C肝或海洛英成癮的,都需要專科醫師(肝膽科、精神科)開立。假如你沒有上述情形,根本不可能吃到這些藥物。所以我們在考慮雞尾酒療法的藥物交互作用時,可以略過卡貝滋或克為滋,擔心另一種藥(瑞塔滋、快利佳或希寧)就好。

如果你吃的西藥被沒列出來,就請安心跟卡貝滋或克為滋一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、止吐或止瀉藥、胃藥、安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等,都不影響卡貝滋或克為滋的使用。至於中藥、補品、健康食品,會不會影響雞尾酒療法,很多都沒有被研究過,想服用就要承擔白老鼠的風險,我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用卡貝滋的患者,以下的藥物應小心使用:


雷巴威林(Ribavirin):雷巴威林是治療C型肝炎的抗病毒藥物。雷巴威林會抑制卡貝滋所含AZT的代謝,應避免與卡貝滋併用。如需併用應小心監控HIV治療效果,並且要注意貧血的副作用。


美沙冬(Methadone):美沙冬是治療海洛英成癮的藥物。美沙冬會讓卡貝滋所含AZT的濃度上升。美沙冬與卡貝滋併用時需併用應小心監控卡貝滋的副作用。


服用克為滋的患者,以下的藥物應小心使用:


美沙冬(Methadone):美沙冬是治療海洛英成癮的藥物。克為滋會讓美沙冬的濃度下降。美沙冬與克為滋併用時需併用應小心監控美沙冬的效果,可能需要增加美沙冬劑量。

2010年9月10日 星期五

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(3)—希寧篇


以下是服用希寧的人要注意的藥物列表,資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外,列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來,就請安心跟希寧一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、胃藥、止吐或止瀉藥,都不影響希寧的使用。要注意的是安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥和避孕藥等等。至於中藥、補品、健康食品,會不會影響雞尾酒療法,很多都沒有被研究過,想服用就要承擔白老鼠的風險,我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用希寧的患者,以下的藥物是禁忌,不應該與希寧併用:

腸胃藥:Cisapride (台灣少用)

神經科藥物:Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑:Midazolam (導眠靜Dormicum),Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物:含有Ergotamine (麥角胺)的藥物,例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑:Ergonovine,Methylergonovine

西方草藥:St. John’s warts (聖約翰草,台灣少用)

抗愛滋藥物:其他NNRTI,例如Nevirapine (衛滋Viramune),Etravirine (台灣列為第二線抗愛滋藥物,需醫師申請使用)

服用希寧的患者,以下的藥物應小心使用:

安眠藥,鎮靜劑或抗焦慮劑:

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax):不清楚是否跟希寧有交互作用。使用時注意安眠效果。
(2) Diazepam (煩寧Valium):希寧可能讓煩寧藥物濃度上升。可能需要降低煩寧劑量。
(3) Lorazepam (安定文Ativan):不需調整劑量。
(4) Midazolam (導眠靜Dormicum):禁忌!不應與希寧併用。
(5) Triazolam (酣樂欣Halcion):禁忌!不應與希寧併用。

高血壓藥物:

各大類高血壓藥物中,希寧只會影響鈣離子通道阻斷劑,可能讓鈣離子通道阻斷劑濃度降低。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc),Felodipine (順壓樂Fedil) ,Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ,Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用希寧和鈣離子通道阻斷劑,要注意高血壓治療效果是否達成,據此調整劑量。

降膽固醇藥物:

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor):希寧會讓立普妥藥物濃度下降。若要併用,須注意膽固醇控制效果,據此調整立普妥劑量。
(2) Simvastatin (素果Zocor):希寧會讓素果藥物濃度下降。若要併用,須注意膽固醇控制效果,據此調整素果劑量。
(3) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor):希寧會讓冠脂妥藥物濃度下降。若要併用,須注意膽固醇控制效果,據此調整冠脂妥劑量。
(4) Pravastatin (Pravachol):希寧會讓Pravastatin藥物濃度下降。若要併用,須注意膽固醇控制效果,據此調整Pravastatin劑量。

抗憂鬱藥物:

Sertraline (樂復得Zoloft)會受希寧影響,樂復得濃度可能下降,要注意抗憂鬱治療效果是否達成,據此調整樂復得劑量。

避孕藥:

希寧會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度上升,但臨床上有何意義,尚不清楚。

抗黴菌藥物:

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox):希寧可能讓Itraconazole藥物濃度降低。可能需要調整Itraconazole劑量以達到黴菌治療效果。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen):不需調整。

抗結核菌或分支桿菌藥物:

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater):與希寧併用可維持Rifampin每天600毫克的劑量。有些醫生會建議60公斤以上的患者服用Rifampin每天 800毫克。 (2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) :與希寧併用可能會讓Clarithromycin藥物濃度下降。建議與希寧併用時,要注意Clarithromycin治療效果是否達到。可考慮使用其他同類藥物例如Azithromycin代換。
(3) Rifabutin (Mycobutin):與希寧併用可能會讓Rifabutin藥物濃度下降。建議與希寧併用時,Rifabutin的劑量要調整為每天服用450-600毫克,或每週服用三次,每次600毫克。

抗癲癇藥物:

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol):與希寧併用,可能讓希寧和Carbamazepine濃度都下降。需小心監控Carbamazepine血中濃度,否則建議改用其他抗癲癇藥物。
(2) Phenytoin (癲能停Dilantin):與希寧併用,可能讓希寧和Phenytoin濃度都下降。需小心監控Phenytoin血中濃度,否則建議改用其他抗癲癇藥物。

抗凝血藥物:

Warfarin (可邁丁Coumadin)會受希寧影響,濃度可能上升或下降,需小心監控凝血功能指標(INR) ,據此調整可邁丁劑量。

Bupropion (治療憂鬱症/尼古丁依賴/過度換氣症候群):

與希寧併用可能讓Bupropion濃度下降。須注意Bupropion 治療效果,據此調整Bupropion 劑量。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(2)—快利佳篇


以下是服用快利佳的人要注意的藥物列表,資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、一個很罕用的肺動脈高壓用藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外,列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來,就請安心跟快利佳一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、胃藥、止吐或止瀉藥,都不影響快利佳的使用。要注意的是安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等等。至於中藥、補品、健康食品,會不會影響雞尾酒療法,很多都沒有被研究過,想服用就要承擔白老鼠的風險,我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用快利佳的患者,以下的藥物是禁忌,不應該與快利佳併用:

腸胃藥:Cisapride (台灣少用)

降膽固醇藥物:Simvastatin (素果Zocor) ,Lovastatin (Mevacor)

神經科藥物:Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑:Midazolam (導眠靜Dormicum),Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物:含有Ergotamine (麥角胺)的藥物,例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑:Ergonovine,Methylergonovine

抗結核菌或分支桿菌藥物:Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)

西方草藥:St. John’s warts (聖約翰草,台灣少用)

類固醇藥物:Fluticasone

心律不整藥物:Flecanide(Tambocar),Propafenone (心利正Rytmonorm)

服用快利佳的患者,以下的藥物應小心使用:

安眠藥,鎮靜劑或抗焦慮劑:

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax):快利佳可能讓贊安諾藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(2) Diazepam (煩寧Valium):快利佳可能讓煩寧藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(3) Lorazepam (安定文Ativan):較無交互作用。
(4) Oxazepam (Alepam):較無交互作用。
(5) Temazepam (Restoril):較無交互作用。
(6) Midazolam (導眠靜Dormicum):禁忌!不應與快利佳併用。
(7) Triazolam (酣樂欣Halcion):禁忌!不應與快利佳併用。

高血壓藥物:

各大類高血壓藥物中,快利佳只會影響鈣離子通道阻斷劑,讓鈣離子通道阻斷劑濃度升高。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc),Felodipine (順壓樂Fedil) ,Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ,Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用快利佳和鈣離子通道阻斷劑,建議從小劑量開始使用,再做調整,並小心追蹤心電圖與副作用。

降膽固醇藥物:

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor):快利佳會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用,建議立普妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(2) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor):快利佳會讓冠脂妥藥物濃度上升。若要併用,建議冠脂妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(3) Lovastatin (Mevacor):禁忌!不應與快利佳併用。
(4) Simvastatin (素果Zocor):禁忌!不應與快利佳併用。
(5) Pravastatin (Pravachol):不需調整劑量。

避孕藥:

快利佳會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度下降,影響避孕效果。建議採用其他避孕方式。

壯陽藥物

(1) Sildenafil (威而鋼Viagra):快利佳可能讓威而鋼藥物濃度上升。若要併用,建議威而鋼從每兩天25毫克開始服用。比如說:今天25毫克,明天不吃,後天25毫克,大後天不吃,以此類推。需小心監控威而鋼副作用。
(2) Tadalafil (犀利士Cialis):快利佳可能讓犀利士藥物濃度上升。若要併用,建議犀利士從5毫克開始服用,而且72小時內的總量不能超過10毫克。需小心監控犀利士副作用。
(3) Vardenafil (樂威壯Levitra):快利佳可能讓樂威壯藥物濃度上升。若要併用,建議樂威壯從每72小時服用25毫克開始。需小心監控樂威壯副作用。

抗黴菌藥物:

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox):快利佳可能讓Itraconazole藥物濃度升高。服用大劑量(Itraconazole劑量超過每天200毫克) ,需特別留意副作用。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen):快利佳可能讓Ketoconazole藥物濃度上升。服用快利佳時,建議Ketoconazole不要超過每天200毫克。

抗結核菌或分支桿菌藥物:

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater):禁忌!不應與快利佳併用。
(2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) :與快利佳合併使用可能會讓Clarithromycin藥物濃度升高。建議與快利佳併用時,要小心監控Clarithromycin副作用。腎功能不佳,Clarithromycin劑量減半或減少75%。
(3) Rifabutin (Mycobutin):與快利佳合併使用可能會讓Rifabutin藥物濃度升高。建議與快利佳併用時,Rifabutin的劑量要調整為每兩天服用150毫克。比如說:今天150毫克,明天不吃,後天150毫克,大後天不吃,以此類推。[註:快利佳併用每週服用三次的Rifabutin藥物濃度會不穩定,容易產生Rifabutin抗藥性]

抗癲癇藥物:

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol):與快利佳併用,可能讓快利佳濃度下降、Carbamazepine濃度上升。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。服用Carbamazepine勿採用一天一次的快利佳服用法。
(2) Lamotrigine (樂命達):與快利佳併用,可能讓Lamotrigine濃度下降。必須小心調整Lamotrigine劑量以達到癲癇治療效果。
(3) Phenobarbital :與快利佳併用可能讓快利佳濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Phenobarbital血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。
(4) Phenytoin (癲能停Dilantin):與快利佳併用,可能讓快利佳和Phenytoin濃度都下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。服用Phenytoin勿採用一天一次的快利佳服用法。
(5) Valproic acid (帝拔癲Depakine):與快利佳併用,可能讓Valproic acid濃度下降,快利佳濃度上升。必須小心調整Valproic acid的血中濃度和劑量,並小心監控HIV病毒控制效果。

Bupropion (治療憂鬱症/尼古丁依賴/過度換氣症候群):

與快利佳併用可能讓Bupropion濃度下降。須注意Bupropion 治療效果,據此調整Bupropion 劑量。

2010年9月9日 星期四

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(1)—瑞塔滋篇


服用雞尾酒療法的患者,經常擔心跟別的藥一起吃,會有藥物間的干擾。誠然有滿多藥物確實會干擾,不過也不用歇斯底里或莫名恐慌。以下是服用瑞塔滋的人要注意的藥物列表,資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、一個很罕用的肺動脈高壓用藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外,列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來,就請安心跟瑞塔滋一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥(胃痛藥除外)、止吐或止瀉藥,都不影響瑞塔滋的使用。要注意的是胃藥、胃潰瘍藥、安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等等。至於中藥、補品、健康食品,會不會影響雞尾酒療法,很多都沒有被研究過,想服用就要承擔白老鼠的風險,我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用瑞塔滋的患者,以下的藥物是禁忌,不應該與瑞塔滋併用:

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥:如果你只用瑞塔滋,没搭配諾億亞(Ritonavir),則不可以使用氫離子幫浦抑制劑類的潰瘍用藥。台灣常用的氫離子幫浦抑制劑包括Rabeprazole (百抑潰Pariet),Esomeprazole (耐適恩Nexium),Lansoprazole (泰克胃適Takepron),Pantoprazole (治潰樂Pantoloc)

腸胃藥:Cisapride (台灣少用)

降膽固醇藥物:Simvastatin (素果Zocor) ,Lovastatin (Mevacor)

神經科藥物:Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑:Midazolam (導眠靜Dormicum),Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物:含有Ergotamine (麥角胺)的藥物,例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑:Ergonovine,Methylergonovine

抗結核菌或分支桿菌藥物:Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)

西方草藥:St. John’s warts (聖約翰草,台灣少用)

抗愛滋藥物Etravirine (台灣列為第二線抗愛滋藥物,需醫師申請使用) ,Indinavir (台灣少用) ,Nevirapine (衛滋Viramune)

類固醇藥物:Fluticasone
癌症化療藥物:Irinotecan


服用瑞塔滋的患者,以下的藥物應小心使用:

胃藥(制酸劑):

胃藥或制酸劑會影響瑞塔滋的吸收。可以先吃瑞塔滋,隔至少兩小時後再吃胃藥,或是先吃胃藥,隔至少一小時後再吃瑞塔滋。

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥:

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥有一類叫做H2受體拮抗劑,會影響瑞塔滋的吸收。台灣常用的H2受體拮抗劑包括Famotidine (蓋舒泰Gaster), Cimetidine (泰胃美Tagamet), Ranitidine (善胃得Zantac)。服用瑞塔滋的患者,使用H2受體拮抗劑有劑量上限,視藥物種類而異,請與醫師討論。瑞塔滋+諾億亞,可以跟H2受體拮抗劑同時服用,或是先吃H2受體拮抗劑,至少10小時後再服用瑞塔滋+諾億亞。只用瑞塔滋,沒有搭配諾億亞,可以先吃瑞塔滋,至少2小時後再服用H2受體拮抗劑,或是先吃H2受體拮抗劑,至少10小時後再服用瑞塔滋。
安眠藥,鎮靜劑或抗焦慮劑:
(1) Alprazolam (贊安諾Xanax):瑞塔滋可能讓贊安諾藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(2) Diazepam (煩寧Valium):瑞塔滋可能讓煩寧藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(3) Lorazepam (安定文Ativan):較無交互作用。
(4) Oxazepam (Alepam):較無交互作用。
(5) Temazepam (Restoril):較無交互作用。
(6) Midazolam (導眠靜Dormicum):禁忌!不應與瑞塔滋併用。
(7) Triazolam (酣樂欣Halcion):禁忌!不應與瑞塔滋併用。

高血壓藥物:

各大類高血壓藥物中,瑞塔滋只會影響鈣離子通道阻斷劑,讓鈣離子通道阻斷劑濃度升高。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc),Felodipine (順壓樂Fedil) ,Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ,Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用瑞塔滋和鈣離子通道阻斷劑,建議從小劑量開始使用,再做調整,並小心追蹤心電圖與副作用。與瑞塔滋併用時,Diltiazem (合必爽Herbesser) 劑量要減半。

降膽固醇藥物:

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor):瑞塔滋會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用,建議立普妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(2) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor):瑞塔滋會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用,建議冠脂妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(3) Lovastatin (Mevacor):禁忌!不應與瑞塔滋併用。
(4) Simvastatin (素果Zocor):禁忌!不應與瑞塔滋併用。
(5) Pravastatin (Pravachol):無影響。

避孕藥:

瑞塔滋會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度下降。如果瑞塔滋與避孕藥要併用,避孕藥應含有至少35公絲(mcg)的雌性素才有足夠效果。

壯陽藥物:

(1) Sildenafil (威而鋼Viagra):瑞塔滋可能讓威而鋼藥物濃度上升。若要併用,建議威而鋼從每兩天25毫克開始服用。比如說:今天25毫克,明天不吃,後天25毫克,大後天不吃,以此類推。需小心監控威而鋼副作用。
(2) Tadalafil (犀利士Cialis):瑞塔滋可能讓犀利士藥物濃度上升。若要併用,建議犀利士從5毫克開始服用,而且72小時內的總量不能超過10毫克。需小心監控犀利士副作用。
(3) Vardenafil (樂威壯Levitra):瑞塔滋可能讓樂威壯藥物濃度上升。若要併用,建議樂威壯從每72小時服用25毫克開始。需小心監控樂威壯副作用。

抗黴菌藥物:

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox):與瑞塔滋合併使用可能會讓彼此的藥物濃度都升高。服用大劑量(Itraconazole劑量超過每天200毫克) ,需特別留意副作用。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen):瑞塔滋本身不影響,若搭配諾億亞,則諾億亞可能讓Ketoconazole藥物濃度上升。服用瑞塔滋+諾億亞時,建議Ketoconazole不要超過每天200毫克。

抗結核菌或分支桿菌藥物:

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater):禁忌!不應與瑞塔滋併用。
(2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) :與瑞塔滋合併使用可能會讓Clarithromycin藥物濃度升高,可能導致心電圖異常(QTc延長)。建議與瑞塔滋併用時,Clarithromycin要劑量減半。宜考慮改用其他藥物。
(3) Rifabutin (Mycobutin):與瑞塔滋合併使用可能會讓Rifabutin藥物濃度升高。建議與瑞塔滋併用時,Rifabutin的劑量要調整為每兩天服用150毫克或每週服用三天。比如說:今天150毫克,明天不吃,後天150毫克,大後天不吃,以此類推。或是週一/週三/週五各吃150毫克,週二/週四/週六/週日休息不吃。

抗癲癇藥物:

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol):與瑞塔滋+諾億亞併用,可能讓瑞塔滋濃度下降、Carbamazepine濃度上升。只與瑞塔滋併用,可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。
(2) Phenobarbital :與瑞塔滋合併使用可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Phenobarbital血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。
(3) Phenytoin (癲能停Dilantin):與瑞塔滋+諾億亞併用,可能讓瑞塔滋和Phenytoin的濃度都下降。只與瑞塔滋併用,可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物,否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度,並小心監控HIV病毒控制效果。

2010年9月4日 星期六

頭痛欲裂的旅程(完):抉擇


出院前又見發燒的W君,電腦斷層掃瞄發現腹腔內有個腫大的淋巴結,主治醫生認為是發燒的原因,必須抽膿出來化驗。

抽膿的過程,是在電腦斷層掃描室進行。放射科醫師利用電腦斷層掃描定位,把一根針從後腰戳入,卻抽不出膿液,因此改做切片。切片一部分送到細菌室進行培養,另一部分經福馬林固定後,經過病理科三天的處理,用耐酸性染色(acid-fast stain),在顯微鏡下觀察,發現有一些呈現紅色的細長菌體,判定為分支桿菌感染。

分支桿菌(Mycobateria)是一類難纏的細菌,屬於這類的各種病原中,最有名的是引起肺結核的結核菌,和引起漢生病(leprosy)的麻風桿菌。環境當中有很多其他的分支桿菌,統稱非典型分支桿菌(atypical mycobacteria) 。這些非典型分支桿菌,到處都有,連海水、溫泉中都可以找得到,不過在免疫力正常的人不會致病,只有在免疫力受損的人(例如愛滋發病者、使用免疫抑制劑者、器官移植者、糖尿病沒妥善控制者等) ,才可能引起身體疾病。

跟愛滋病最常被扯在一起的,除了結核菌,就是禽型分支桿菌(Mycobacterium avium complex,簡稱MAC),或叫鳥型分支桿菌。從1980年代愛滋發現之初伊始,MAC就跟肺囊蟲肺炎、卡波西肉瘤等,都一直並列愛滋定義疾病(AIDS defining illness)名單中,是赫赫有名的愛滋發病狀況之一。MAC之所以叫做「禽型」或「鳥型」分支桿菌,是因為這類細菌最主要的亞種是影響鳥類為主的,不太影響哺乳類,但是在免疫力很弱(CD4<50)的愛滋病人,MAC也不分鳥類人類了,長驅直入。

接獲病理報告的主治醫生,陷入長考。雖然印證自己最初的假設,可是分支桿菌有幾十種,W君的CD4還不到50顆,結核菌和禽型分支桿菌都有很高的可能性。假如等培養結果,自然就水落石出,知道是哪一種分支桿菌造成,但是分支桿菌生長緩慢,培養可能要3到6星期以上才有結果,在此之前就放著W君一直發燒不管嗎?

結核菌和禽型分支桿菌的治療藥物不同。假如狠一點,把治療兩種菌的治療藥物全部投下,則W君在雞尾酒療法的藥物和抗黴菌藥物(治療隱球菌腦膜炎)之外,會需要另外再同時服用6到7種副作用不小的抗菌藥物,姑且不論藥物間的複雜交互作用,每個藥物的副作用就常會難以招架。

如果碰碰運氣,只挑結核菌和禽型分支桿菌的其中一種投藥,猜對了沒事,萬一猜錯了,沒選到的那個分支桿菌可能會對已給的藥物產生抗藥性,讓治療變得更棘手。

攻守之間,有得有失。究竟是狠下絕招、兩菌通殺? 或是來場豪賭、二中選一? 還是乾脆無為而治、靜觀其變? 沒有人知道標準答案,醫療的不少時刻,是沒有標準答案的。只能根據已知情形,在眾多未知中作出判斷和選擇。會不會「一子錯、滿盤皆輸?」這是每個行醫者,每天都在天人交戰的問題。期待更多的研究,能讓醫療難題逐一消滅。

在W君的案例中,主治醫生選擇了「以退為進」。他留著W君繼續住院服用雞尾酒療法和抗黴菌藥物,小心觀察每天的發燒情形和身體變化,除非逼不得已,在培養結果出爐前暫不給予治療任一分支桿菌的藥物。這當然是冒著讓分支桿菌感染走下坡的風險,但是主治醫生評估認為HIV病毒已獲控制,分支桿菌不至於惡化太多,如果亂槍打鳥式的眾藥其給,反而平添副作用的困擾。

就這樣W君每天反覆發燒著,在病房又住了一個月。雖然發燒沒退,精神卻越來越好,體重也逐漸上升。抽血追蹤CD4從原先的7顆/µL上升到22顆/µL,病毒量從原先的680,000 copies/mL降低到12,000 copies/mL。終於培養報告出爐,確定是禽型分支桿菌(MAC),主治醫生給予治療MAC的口服藥物共3種,發燒逐漸好轉。又過了一個星期,在住院剛好滿3個月時,W君順利出院。

************************************

歲月流轉,經過三年,W君的CD4已經回升到270顆/µL,病毒量始終測不到。抗黴菌藥物和抗MAC的藥物都早已中止,只剩原先的克為滋和希寧。某次回診時,W君看見主治醫生身旁有張似曾相識的臉孔,細看白袍上的姓名,想起是當年病房遇過的楊格醫生。

原來,楊格已從當時的T大醫院第一年住院醫生,成為感染科的總醫師了。來不及跟楊格打招呼,他已接起手機。「喂,我是楊格醫生。喔,是急診。你們有個24歲男性病人,發燒和頭痛,懷疑隱球菌腦膜炎。好,我現在就過去看。」他欠了欠身跟主治醫生說了幾句話,疾步在T大醫院的走道向急診暫留區前進。

主治醫生跟W君微笑著說:「隱球菌腦膜炎,不是只有你才會得。」他又補了一句:「住院醫生,不是永遠都是住院醫生。」

不論是世紀末或世紀初,折翼的天使不曾減少,我們跟狂妄病毒的戰爭只有一直下去。

20歲、30歲、40歲。上一代、這一代、下一代。

2010年9月1日 星期三

九月答客問


九月的問題請留言於此。

9月27日公告:

這個月留言又破百了,留言版需要冷卻一下,我不想每天回答焦慮恐愛的問題。開版一年多來,問題總是一再重複。有那個版友是從口腔、皮膚症狀去鑽牛角尖猜HIV、後來確定感染HIV的?通通是瞎操心,我也白費時間回答問題。

焦慮恐愛的問題,從現在起,不再於留言版或email回覆。不是太離譜的,我不會刪留言,但我『絕對』不會再回答焦慮恐愛的問題,道歉諂媚慣迷湯都沒用。一年多回答過一堆了,請自行爬文。

2010年8月26日 星期四

關於生殖器菜花的常見疑問


答客問的眾多問題中,有一部分是關於和生殖器菜花和HPV的基本常識,我找到一篇2008年刊登在知名性病期刊Sexually Transmitted Infection的文章,有很好的問答資料整理,翻譯摘要如下(內容有稍微增刪):

1. 生殖器菜花是什麼引起的?
答:生殖器菜花的病原是人類乳突病毒(HPV)。可感染生殖器的HPV型別有40種以上,造成生殖器菜花的,主要是HPV第6型和第11型(佔90%以上)。其他可感染生殖器HPV型別,則通常只引起無症狀或症狀輕微的感染,很少引起生殖器菜花。

2. 生殖器菜花都是性行為傳染的嗎?
答:生殖器菜花絕大部分是性行為傳染的(包含口交)。兒童案例中,有些是經手傳播菜花到生殖器。雖然在一些無生命的物體上曾發現HPV的遺傳物質(DNA) ,但是目前沒有證據支持可以透過環境當中的物體間接接觸而傳染菜花。

3. 我聽說菜花病毒可以致癌,這是正確的嗎?
答:俗稱的菜花病毒,是指HPV第6型和第11型,這兩型跟癌症無關。會致癌的HPV型別主要是第16型和第18型。由於罹患生殖器菜花的患者,可能經性行為同時感染到與致癌有關的HPV型別,研究顯示日後罹患陰唇癌、陰道癌、子宮頸癌、陰莖癌、肛門癌的機率,是其他人的2到20倍。

4. 菜花要多久才會好?
答:如果治療有效,通常治療三個月內可以清除菜花病灶。「治好」是個有爭議的辭彙,怎樣算「治好」? 有人認為菜花病灶已清除,就算有殘餘的菜花病毒潛伏留存,還是可以當做「治好」。有人則認為要把菜花病毒全數清除才算「治好」。三個月指的是前者。

5. 我會一直帶著菜花病毒嗎? 如果是這樣,我會傳染給別人嗎?
答:這裡有幾個重要概念先澄清:(1) 感染菜花病毒,不一定會出現菜花。有研究追蹤感染HPV第6型和第11型的婦女,發現兩年之中只有60%的人出現菜花。(2) 出現菜花的部位周圍雖然看似正常,有研究指出這些看似正常的部位有45%已帶有HPV病毒,而這些人比較容易出現菜花的復發。

用比較淺顯的話來說,沒有出現菜花,不代表身上沒有菜花病毒,因為可以無症狀。菜花病灶清除了,不表示身上的菜花病毒也都沒了,因為病灶周圍仍可以帶著菜花病毒。現有的菜花治療方法,可以清除病灶,但不能全數清除菜花病毒。

感染菜花病毒後,從感染到出現菜花(潛伏期)平均是3個月,會帶著菜花病毒的時間則平均是一年,有10-20%的人可帶著長達18個月以上。我們可以告訴患者:「出現菜花的時候應該傳染力最強,可是就算菜花經過治療被清除,菜花病毒通常還是存在,可能仍然有傳染力。」

6. 保險套可以預防菜花嗎?
答:關於保險套是否能預防菜花和菜花病毒感染,過去的研究結果,有支持的也有不支持的,但支持保險套的研究比較多。目前的共識是:保險套是可能預防感染菜花病毒的,特別是每次都用的人。

7. 菜花會復發嗎?
答:以目前的治療方法,菜花會復發的機率不低,復發率從10%到90%都有人報告過。菜花的治療方式請看去年九月的文章。常用的治療方式,幾乎都是利用物理或化學方式破壞病灶,對於菜花病毒沒辦法清除,因此容易復發。只有樂得美 (Imiquimod)是透過免疫調節反應去抑制菜花病毒,因此復發率會比其他治療方式來得低。未來可能會有更多的免疫調節藥物被用來治療菜花。

8. HPV疫苗可以預防生殖器菜花復發嗎?
答:HPV疫苗的其中一種「嘉喜」(Gardasil)四價疫苗 ,能預防HPV第6、11、16、18型,已在從未罹患菜花的年輕女性和年輕男性,被證實可有效預防生殖器菜花的發生。已經罹患菜花的人施打HPV疫苗,對於預防再度感染可能會有幫助,對於復發則可能沒有預防效果。關於HPV疫苗的介紹,請看去年4月10月的文章。

9. 我或我的伴侶應該接受HPV檢查嗎?
答:HPV檢查,是指用拭子(swab)收集生殖器檢體去做HPV遺傳物質(DNA)的PCR檢查。目前HPV檢查是用來輔佐子宮頸抹片異常的判斷,並不建議用作常規篩檢,因為檢出HPV陰性不表示沒有HPV,可能只是剛好没採集到感染部位。檢出HPV陽性就算是跟菜花有關的型別,不一定就會日後出現菜花,眼下又無法治療HPV本身,這樣的篩檢結果徒增受檢者的焦慮和困擾,所以不建議當作常規篩檢。

10. 我可以做什麼讓菜花快點好?
答:有零星證據顯示,減少酒精攝取、減少抽煙、減少壓力,可能有些幫助。

2010年8月19日 星期四

頭痛欲裂的旅程(九):又見發燒


西方墨點法出爐後的一個星期,W君的顱內壓已經降到200毫米水柱以下,改成每週檢查一次腰椎穿刺即可。在楊格與W君討論雞尾酒療法的選擇之後,決定開始使用克為滋(Kivexa)和希寧(Stocrit),每天一併睡前服用。另外也服用了撲菌特(Baktar)預防肺囊蟲肺炎和弓蟲腦炎,一天兩顆。

隱球菌腦膜炎的住院治療,通常至少要三個星期。必須等到顱內壓持續正常,不再需要腰椎穿刺引流多餘的腦脊髓液,而且抗黴菌藥物由靜脈注射改為口服,症狀仍沒有變差,才能安心出院。

住院滿一個月時,楊格拔除了W君頸部的中央靜脈導管,宣布不用再打抖抖針,改成靜脈注射泰復肯(Diflucan),一天一次,共4小瓶。服用雞尾酒療法進入第二週尾聲,W君慶幸自己沒有發生對克為滋或希寧的過敏反應。雖然晚上怪夢連連,白天醒來仍會感覺頭昏腦脹,但是想到自己體內的HIV病毒逐漸被消滅,明顯感覺到身體健康正在恢復中。

又過了兩星期,泰復肯也改成口服了。每天要吃8顆泰復肯、2顆撲菌特、克為滋和希寧各1顆,總共12顆藥。主治醫師說,如果服用這些口服藥觀察兩天,沒有什麼特別狀況的話,就可以準備出院。

但是就在預備出院的前一天,W君發燒了。體溫39度半。

雖然發燒,W君並沒有感覺身體有其他異狀。這次的發燒和掛急診前的發燒完全不同,他沒有感覺自己生病。每天早上、下午固定會各發高燒一次,吃了退燒藥會退到正常體溫。高燒時固然會有點累,但是退燒時覺得完全正常,飯照吃、電視照看,在醫院裡趴趴走。

進入新的月份,楊格已輪調到其他病房,由新的住院醫師負責照顧。雖然抽了很多血去做檢驗,也照了胸部X光,經過一星期,還是沒有找到發燒的原因。不過,有個肝功能指數ALP(鹼性磷酸酶)升高,表示可能有病菌在內臟作怪,因此主治醫師決定,安排做腹部的電腦斷層掃瞄。

回到掛急診當天曾去過的電腦斷層掃瞄室,一樣的狹窄檢查台,不同的是這次要注射顯影劑,一股涼意隨著藥水遊走全身。W君想起這一個多月的經歷,峰迴路轉。原本以為會被愛滋宣判死刑,卻在治療後逐漸好轉;後來幾乎可以出院,卻出現奇怪的發燒,原因不明。上一關、這一關、下一關,還有幾度幾關要過呢?

傍晚,主治醫師和住院醫師仔細的檢閱電腦斷層掃瞄結果,發現W君腹腔內,位於腰椎骨和腎臟之間,有個腫大的淋巴結,直徑約3公分,裡面應該充滿膿液。這顯然就是病菌感染的禍首、發燒的根源。

「可能是因為你的免疫力提升,逼迫原本躲藏在體內的病菌集中到這裡,引起發炎反應,才造成發燒的。這在CD4很低的病人滿常見的,常在服用雞尾酒療法後一個月後出現,又叫做『免疫重建症候群』或『免疫重建發炎症候群』;」主治醫師解釋,「這腹部淋巴結內的病菌,最可能是結核菌或禽型分支桿菌,因為這兩種細菌的治療藥物不同,我們要抽膿出來化驗,才能確定使用哪種治療。」

「禍不單行」是愛滋發病的金科玉律。當CD4低到個位數時,除非萬幸,否則總會有兩種、三種甚至更多病菌一起纏身。繼隱球菌之後,W君將與另一個難纏的微生物狹路相逢。

2010年8月12日 星期四

頭痛欲裂的旅程(八):柳暗花明


一個星期過去了,W君的病情逐漸穩定,體力慢慢恢復。習慣了每天例行的腰椎穿刺、抖抖針注射,頭痛不再突然發作。由這不擅言詞但技術純熟的楊格醫生照顧,W君感到心安,也漸漸產生信任。

這一天,檢查的顱內壓已經降到250毫米水柱,醫生宣布可以每兩天做腰椎穿刺,表示腦膜炎已經獲得控制。媽媽和姊姊都心裡放下一塊大石頭。

腰椎穿刺結束、不能離開病床時,W君就看看沒營養的電視節目,或用筆記型電腦無線上網。平躺完六小時,利用治療空檔,W君拄著點滴架在病房四處閒走著,路上遇到幾個跟自己年齡相仿的病人,目光交集,傳遞著互相打量的訊息。他知道,「物以類聚」,大概是相同的疾病,把他們和自己,送入病房,紛紛成為折翼的天使。

同病室的兩個病友,今天早上都平安出院了。下午有一名新病人掛著氧氣桶、呼吸急促地住進來,看起來年紀比自己還要輕,頂多二十歲出頭,卻是臉色蒼白、形如枯槁。家人滿是焦慮的表情,著急地詢問醫生和護士究竟生了什麼病,得到的答案只是輕描淡寫的「肺炎」兩字。隱約聽到醫生之間中英夾雜的對話裡,提到了什麼「CD4」,拜楊格那段外星人的對話之賜,W君猜想這也是位同病相憐的人。他沒想到得這種病的人還不少,而一夜之間,突然有種變成學長的感覺。

病房這一頭,楊格從電腦螢幕上,看到W君的西方墨點法報告已經出爐,確定是陽性,必須告知確診消息讓W君知道了。他跟主治醫生報告,也提到了上次會談的窘境。

主治醫生微笑著說:「現在他的身體比較好了、跟你也比較熟,是時候再聊一次了。」主治醫生針對上次的幾個難題,對楊格傳授錦囊妙計,「如此如此、這般這般…,應該就沒問題了。」

硬著頭皮再度把W君找到討論室,跟上次比較,兩個人的心情都大不相同。W君知道宣布答案的時刻到了,並不意外。楊格有了主治醫生的指點,比較有自信應付可能的狀況。

「今天檢驗報告已經出來,西方墨點法陽性,確定是HIV感染。」這是楊格的開場白。W君點點頭。

「根據法律規定,我們必須在 24小時之內通報你戶籍地所在的衛生局。不過你可以放心,我們只會填寫你的手機號碼,讓衛生局的同仁用手機直接跟你本人聯絡,他們問一些問題就好了,不會去告訴你的家人或公司。」

楊格嚥了下口水,接著說:「然後衛生局會請你去他們那裡辦一張全國醫療服務卡,有這張卡可以減免很多住院費用,而且以後看門診每次只要付100元掛號費。」

「不過,」楊格停頓了一下,「你現在的身體狀況不適合本人親自去辦。有沒有家人或朋友可以拜託?」

W君面有難色的說:「他們都還不清楚我的狀況,我不敢讓他們知道。要是讓他們去衛生局辦那個卡,不是就立刻拆穿了嗎?」

楊格:「你說的也是。」他話鋒一轉,「但是,恐怕想瞞也瞞不了太久。其實你姊姊早就跟我們打聽你是不是得了愛滋病。我們要保護你的隱私,當然不能告訴她。可是她透過某些管道,知道你跟幾個男生交往過,所以很擔心。」

楊格感覺到W君繃緊了神經、臉色凝重。他繼續說:「不過,你不要慌。你姊姊有說,爸媽還不知道,她也不會說,她只想幫忙。她還說,萬一真的是愛滋病,她不會排斥、不會反感,還是會繼續照顧你、讓你好起來,畢竟是自己的親弟弟,總不可能放著不管。」

W君聽到這裡,渾身像是有股電流通過一樣,一半是驚訝、一半是感動。他驚訝地發現自己多年來苦心保守的秘密,其實早就不是秘密,卻感動姊姊的諒解與體貼。有種升高的熱度,在五官之間打轉著。沈重的枷鎖,暫時得以卸下,通體輕鬆。

楊格:「所以,你願意把這個確定的結果,告訴你姊姊嗎? 讓她可以幫你。如果你願意的話,我們可以幫你告訴她,或是你想要自己講也可以。」

W君想了一會兒,說:「我自己告訴我姊好了。如果她有問題,我再請她找你,這樣可以嗎?」

當然可以。楊格想,主治醫生的錦囊妙計真的有用。他接著把接下來的治療計畫說明了一下,然後送W君回到病室。

其實不是要逼W君把病情告訴家人。他絕對有權力保留隱私、不告訴世界上任何一個人。但是當家人當中已經有人略為知情、卻互相裝作不知道時,對彼此其實都是滿痛苦的。近年來歐美提倡的是「有條件的分享隱私」。在雙方都有意願、彼此關心的前提下,由醫護人員、社工或輔導員搭起傳話或溝通的橋樑,化解尷尬與武裝,就能締造一個皆大歡喜的局面。

有家人的支持,不論在日後的身體照顧、規則追蹤和服藥上,多了一個關心者,對於疾病面對、心理調適,也是正面效應遠大於負面。秘密說出口的同時,本身就是一種釋放、舒解和療癒。

當晚,W君利用媽媽回家的時間,跟姊姊一起到病房外散步,把所有的故事,一五一十的告訴了姊姊。透過護理站的窗戶,楊格看到姊姊緊緊抱住W君,淚流不止。

返回病房時,姊姊和W君經過護理站,一起向楊格打招呼:「已經這麼晚了,醫生還沒有回去啊?」

楊格自我嘲解著:「我動作比較慢,所以總是沒辦法準時下班。你們去散步啊?」

姊姊回答著:「對啊,去散步,我們聊了很多。謝謝醫生的幫忙,如果沒有你,我真的不知道該拿我弟弟怎麼辦。」她拍著W君的頭,相視而笑,一切盡在不言中。

2010年8月3日 星期二

頭痛欲裂的旅程(七):外星人的晤談


主治醫師耳提面命過:劇烈頭痛發作,就表示顱內壓升高,需要做腰椎穿刺引流腦脊髓液。楊格和小夜班護士,手腳俐落的完成腰椎穿刺。這一回的顱內壓果然又是高的嚇人-550毫米水柱,楊格決定多引流一些,總計達60cc,結束時顱內壓降到120毫米水柱。

隔天早上,頭痛沒有發作,楊格仍然又做了一次腰椎穿刺,顱內壓是420毫米水柱,引流了50 cc。抖抖針似乎奏效,W君沒有再發燒了,頭暈狀況也有改善,傍晚時已經可以自己下床去洗手間,不需要家人攙扶。

W君的抽血結果,有些已經出爐。CD4細胞數只有7顆/µL,梅毒、B肝和C肝都是陰性。利用媽媽去買便當的空檔,楊格跟姐姐使了個眼色,說要帶W君去做檢查。姐姐很識趣地没多問什麼,幫忙讓W君坐上輪椅,楊格帶著W君離開病室。

感染科病房的一角,有間討論室,平時作為醫學生上課的教室,有需要時可挪用作為諮商室。在這裡楊格打算告訴W君他的檢驗結果。

「利用這個機會,要告訴你抽血檢查的結果。」楊格停頓了一下,讓W君做點心理準備。W君沒說什麼,只是靜靜等待宣判。

「HIV檢查的結果,初步是陽性。這不是最終結果,我們還需要做一種叫做西方墨點法的檢查,才能確認真的是HIV,不過配合你所有的症狀來看,大概八九不離十,應該是愛滋病。」楊格又停頓了一下,觀察W君是否有任何情緒反應或立即的疑問。

W君腦中一片空白。說不上來是怎樣的感覺,在這陌生的討論室,才認識一天的醫生,告訴自己得了那隻遙遠卻又熟悉的骯髒病毒,讓他覺得自己彷彿是被遺忘在外星球上的落難王子。眼前的楊格醫生似乎在等著W君 放聲大哭, 但他心裡只有淡淡的悲傷,没嚴重到要掉眼淚的程度。

楊格看著不發一語的W君,眼神閃過一絲疑惑,不過還是繼續向W君說明著:目前免疫力狀況很差,所以才會感染黴菌引發腦膜炎,只要好好服用雞尾酒療法,讓免疫力恢復,就有很高的機會能回復正常生活,甚至再活個30到40年都不成問題。楊格拿出一張有彩圖的表格,介紹著雞尾酒療法的藥物種類、使用方法和副作用,說最簡單的組合每天只要吃兩顆藥。

W君聽著,心中稍微安穩了些,雖然已有耳聞HIV不是絕症,親耳聽醫生說出,才真的能相信。他仍然覺得自己在看著外星球上的風景。跟掌管生死的使者簽下一輩子的合約,乖乖聽話吃藥,就饒你一條小命。他心裡苦笑,一副年輕的軀體就要變成藥罐子了。

楊格繼續解釋著,屆時西方墨點法陽性,需要通報衛生局,流程如何如何。身體恢復到可出院回家後,怎樣在門診追蹤。為了避免感染其他性病,建議發生性行為時必須使用保險套…

然後,楊格問到:「你覺得自己是怎麼感染到HIV的?」

W君想起那些青春無敵的臉龐、不堪一擊的承諾,每段故事熟悉卻又陌生,但這些是屬於自己的秘密,沒有必要說出來。他簡單回答楊格:「不曉得,應該是從別人身上傳染來的吧。」隨即轉頭看著窗外,悶不吭聲。

楊格不知該怎麼問下去,只好就此打住。他試圖轉移話題:「你覺得HIV的事情可以讓家裡知道嗎?」

W君冷笑著說:「當然不行,他們知道了會氣死吧。最好不要告訴他們。」隨即又轉頭看向窗外。

於是,楊格再度碰壁,雙方陷入尷尬的沉默。楊格不知如何化解這場僵局,只好結束對話。「我們就先談到這裡,現在送你回去休息。」他推著輪椅,把楊格送回去給姐姐。

回到護理站,楊格像洩了氣的皮球。他感覺W君心裡有道深鎖的城門,不輕易向人開啟。然而自己這方面的溝通經驗很少,是否講了某些話讓W君不悅,所以話不投機?

2010年8月2日 星期一

八月答客問


留言前,請先至少爬完七月答客問的內容。版主已決定再也不回答任何『是否有風險』或『空窗期』的問題。

2010年7月29日 星期四

頭痛欲裂的旅程(六):姐姐的擔憂


面對姐姐的詢問,主治醫師沉默了一會兒,緩緩說出:「你為什麼會這樣問呢? 」

在遇到突如其來的困難問題時,「以問代答」是有用的招數,替自己爭取一點思考的時間,也讓對方有機會陳述問題背後的故事。

果然,姐姐開始滔滔不絕地,解釋起自己的擔心。她說,從朋友那裡側面得知,W君常去同志酒吧,還交過幾個男友,只是W君從來沒有告訴過家人,她不知道該怎麼講這件事。父母親年紀都大了,她雖然擔心W君,又怕說出來W君會生氣、父母親會難過。可是現在莫名其妙病得這麼嚴重,她很怕W君得的是愛滋病,所以才想跟醫生討論看看。

主治醫師接著問:「假如你弟弟得的是愛滋病,你會怎麼辦?」

姐姐回答:「還能怎麼辦,自己的親弟弟,當然是要照顧他、希望他好起來,總不可能放著他生病不管吧。而且現在醫療這麼先進,應該有藥物可以治療吧。」

主治醫師又繼續問:「你覺得如果是這樣,你的父母親會怎麼反應?」

姐姐想了想,回答說:「他們大概會很難接受吧,因為W君是家裡唯一的兒子。」

主治醫師大致了解姐姐的想法,總算正面回答:「你所擔心的,也是我們考慮的項目之一,但需要進一步檢驗確認才知道是或不是,現在還沒有報告結果。而且就算報告出來了,只能告訴他本人,要他本人同意才能讓家屬知道。假如是的話,確實有很好的藥物可以控制病情,能讓他回復正常的生活,愛滋病現在已經不是絕症,這一點你不用擔心。」

姐姐聽完,鬆了一口氣的說:「那就拜託醫生了。我一直擔心他是愛滋病,知道醫生你也有在考慮,我就安心很多了。假如報告出來確實是有,可不可以只要告訴W君和我,先不要告訴我父母?」

主治醫師說:「我們會再觀察看看,萬一確實這樣,也要跟W君本人討論,聽聽他的想法。」

結束了這段對話,楊格感覺耳目一新。從起初「諜對諜」的驚悚,到最後順利的把姐姐拉到醫生這一國,變成助力,這不是一句「化險為夷」就能輕輕帶過的。他開始體會到學長姐常說看HIV很難,除了千變萬化的臨床表現和複雜的藥物組合,更是難在溝通:有如超人和蝙蝠俠般不能讓真實身分曝光的人、被負面印象深深烙印的疾病、還有不知道該怎麼表達關心的家人。這一天,確實上了一課。

窗外已是天黑,護理站仍然燈火通明。今晚是楊格值班,留守感染科病房。他用電腦繼續打著W君的入院病歷,晚上八點半總算完成,進到配膳間去扒那個已經冷掉的便當。吃到一半時,護理站的呼叫鈴響起,來源顯示是W君的病床號碼。

「請問什麼事?」接聽的小夜班護士詢問著。

「我的頭好痛、好痛…」另一端傳來W君的痛苦呻吟。

楊格放下手中的便當,快步走向W君的病室。

2010年7月24日 星期六

頭痛欲裂的旅程(五):步步為營


HIV陽性的告知時機沒有一定,重點是不能只丟下一句:「報告出來了,HIV檢查是陽性。」就交差了事,因為對很多人來說,這就像宣判了死刑,沒指引任何生路。必須在告知陽性結果的同時,提供相關的資訊,包括保健方式、治療計畫和通報程序等,並且澄清一些常見的錯誤觀念,說明HIV不會透過生活接觸而傳染、HIV不是絕症、結果不會告知學校或工作單位,讓病人和家人都能安心。更重要的是,讓病患了解他會擁有醫療團隊的一路支持,不會是獨自面對。

至於什麼時候告知、在哪裡告知,主治醫師留給楊格自己去思索。「多觀察一下,不急著在今天說。」他停頓了一下,接著說:「要注意的是,病人已經成年,他必須是第一個知道結果的人,再由他決定是否讓其他家人和朋友知道病情。所以萬一家人或朋友來問HIV結果,我們是不能透露出去的。」

例行的每日查房展開,主治醫師從病房頭走到病房尾,逐一巡視每位他負責診治的病患。總醫師、住院醫師、實習醫師跟在後頭,出巡隊伍浩浩蕩蕩的,來到W君的床邊。簡單寒喧後,主治醫師仔細檢查W君的身體。

「這就是Oral thrush (口腔念珠菌感染)。」主治醫師用小手電筒照著W君的口腔內部,穿著白色短袍的大小醫師都圍過來看。「這裡有兩個紫色斑塊,可能是KS (卡波西肉瘤的縮寫)。」主治醫師在W君的右腋下皮膚發現異狀,大小醫師又都圍聚到床的另一邊伸出頭探視著。W君覺得自己像是動物園裡展示的珍奇動物,被所有人好奇觀察的,成為病房裡的活教材。然而百聞不如一見,醫師的養成教育需要累積經驗,透過這樣的床邊教學,才能讓年輕醫生留下深刻印象,日後遇到類似病灶,才不會誤診。

母親焦慮的問:「有很嚴重嗎?」主治醫師說明,口腔也有黴菌感染,吃藥治療即可,皮膚的紫斑會請皮膚科醫師來評估。目前最要緊的是腦膜炎。雖然今天開始給藥治療,未來這幾天可能都還是會有劇烈頭痛出現,隨時有可能需要做腰椎穿刺引流掉多餘的腦脊髓液,才能控制腦壓。即使沒有頭痛發作,明天仍必須做腰椎穿刺追蹤腦壓的改善程度。

一直不語的姐姐突然開口了:「為什麼好端端的會得到腦膜炎,是不是免疫系統出了什麼問題?」

這個問題像一隻利箭直射W君的心裡。姐姐怎麼會忽然問這個問題? 難道她在懷疑什麼嗎? W君緊張的注視著主治醫師,希望主治醫師不會說出任何驚人之語。

「這當然不無可能。」主治醫師用平淡的語氣說著。「他的白血球比較低,可能免疫力確實比較差。但是有些免疫力正常的人,也會得到這種隱球菌腦膜炎。我們還需要做進一步檢查,才能評估免疫系統狀況。」就這樣四兩撥千金,回答了姐姐的問題。

結束了查房,出巡隊伍回到護理站時,W君的姐姐已經在那裡守候多時。「醫師,我還有一些問題想請教,可以耽誤你一些時間嗎?」

主治醫師眼珠轉了轉,跟身邊的大小醫師揮了揮手:「你們先去忙吧,我跟家屬談話。楊格醫師,你過來一起聽。」然後引導姐姐到走廊邊的座椅坐下。

「醫師,請你告訴我,我的弟弟是不是得了愛滋病?」姐姐單刀直入地詢問。

楊格感覺周圍的空氣忽然凝結住了。他屏息以待,聆聽主治醫師會如何答覆。

2010年7月20日 星期二

頭痛欲裂的旅程(四):感染科病房


T大醫院的感染科病房位於一處較偏僻的角落。在急診會診完的總醫師,回到感染科病房,在護理站的白板上寫下24歲男性--W君--病歷號XXX--病床號XXX--Cryptococcal meningitis (隱球菌腦膜炎) 這幾個大字,然後走到楊格醫師身邊,拍了拍他的肩膀說:「學弟,這個今天住院的病人就分配給你照顧了。」

第一年內科住院醫師楊格,是第一次被輪調到這個感染科病房工作。他知道隱球菌腦膜炎在 原本健康的年輕人身上出現,幾乎無庸置疑等同於感染HIV,因為只有HIV感染造成免疫不全,才能如此戲劇化的讓隱球菌在這樣一個好端端的人,奇襲成功引起腦膜炎。

他查了一下電腦,急診檢驗的HIV抗體結果已經出爐:「陽性。備註:請抽血檢驗西方墨點法確認。」賓果! 診斷立刻多了一條:愛滋病發病。楊格雖然在T大內科已經快滿一年,這是頭一回遇到典型愛滋病發病的患者。他心裡有些興奮、又有些惶恐,拿出T大住院醫師手冊,開始快速回顧隱球菌腦膜炎和愛滋病的治療。

W君的病床在T大醫院的走道上移動著。穿著白衣的醫生、護士從身旁走過,還有的長得像學生,許多年齡跟自己相近,看到躺在病床上的是這樣的年輕小伙子,不免側目,打量是什麼原因需要掛著大瓶點滴去住院。「抖抖針」開始發功,W君覺得一股寒意從右頸那根導管像冷氣團入侵心臟,急速席捲全身,彷彿住進了北極冰原,把棉被裹得緊緊的還是忍不住直發抖。

抵達了三人一間的健保房,W君的床位在窗邊,隔壁兩個病床的圍簾都拉著,看不清楚是怎樣的人。推著小車前來的病房護士,幫W君量了體溫,40度。她讓W君服下一顆普拿疼,把抖抖針的點滴速度稍微調慢,又加了件棉被。安慰W君說:「等會兒如果還是覺得冷得發抖,再拿烤燈過來。」她把媽媽和姊姊帶到外面的走廊,詢問基本資料。楊格醫生此時走了進來,詢問W君過去健康狀況與這次生病經過。

W君放低音量,小聲的詢問楊格醫生:「急診的醫生幫我抽血檢驗了一個病毒,請問結果出來了嗎?」

楊格醫生楞了一下,腦中思索著該怎樣告知這個結果。假如說「有,你是HIV陽性」,此時此地人多口雜,沒辦法好好解釋清楚。他想到「拖」字訣,告訴W君還沒看到檢驗結果,假如看到了會告訴他。W君拜託醫生:「假如結果是陽性,請不要讓我的家人知道。」楊格醫生支支吾吾的應對著,然後把基本的問診和身體檢查完成,返回護理站。

楊格醫生參考工作手冊,在電腦上鍵入落落長的醫令。明天早上要抽血檢驗全血球計數、生化電解質、西方墨點法、CD4、HIV病毒量、B型肝炎抗原抗體、C型肝炎抗體、梅毒指數、CMV抗體、弓蟲抗體、隱球菌抗原,算一算大概要抽10管血。幸好從右頸部的中央靜脈導管就可以抽血,不需要另外挨針。再把Amphotericin B的給法、治療口腔念珠菌的口服藥物開好,就準備開始在電腦上打入院病歷。此時主治醫生來巡房了,只好暫時放下手邊工作,向主治醫生報告新住院病患的狀況。聽楊格報告完了病史和檢查資料,主治醫生只提了兩個問題。

主治醫生的第一個問題是:「顱內壓多高?」

楊格回答,急診進行腰椎穿刺時,是590毫米水柱,引出腦脊髓液後降到200毫米水柱以下。「萬一晚上又出現劇烈頭痛,該怎麼辦?」主治醫生試探著楊格,楊格腦中卻一片空白,不知如何答覆。這在師徒制的醫師訓練,用問答引發討論,對於案牘勞形的住院醫生,腦筋空白是常有的狀況,並不奇怪。主治醫生轉頭詢問周圍的實習醫生:「你們說呢?」

有人勉強迸出了一句:「早上已經引流過腦脊髓液,把顱內壓降下來,應該不會是顱內壓的問題。我會給普拿疼止痛。」

主治醫生搖搖頭,自己回答著:「這麼高的顱內壓,是因為腦膜炎導致腦脊髓液的回收口被阻塞,腦脊髓液一直囤積流不出去,才讓顱內壓越來越高。雖然今天在急診已經引流了一些,不用太久腦脊髓液又會累積起來,讓顱內壓升高。」他停頓了一下,接著說:「所以這樣的隱球菌腦膜炎,不管病人有沒有症狀,我們必須每天做腰椎穿刺引流腦脊髓液,直到顱內壓降到350毫米水柱以下,改成每兩天做腰椎穿刺;降到200毫米水柱以下,則改成每週做。這其間,只要劇烈頭痛發作,就表示顱內壓太高,即使是半夜或假日,也要立刻做腰椎穿刺引流腦脊髓液,否則容易會有併發症,像是癲癇發作或意識昏迷,甚至生命危險。這一點務必記住。」

楊格和周圍的實習醫生,振筆急書做著筆記。主治醫生丟出第二個問題:「你打算怎樣告訴W君他的HIV檢查是陽性?」

丟出的問號在空氣中飛舞著,卻沒有人接著回話…

2010年7月18日 星期日

頭痛欲裂的旅程(三):中央靜脈導管


隱球菌(Cryptococcus)是一種屬於酵母菌的黴菌,圓圓胖胖的,以出芽生殖的方式分裂增殖。容易在鴿子的糞便當中發現,由於鴿子到處飛,隱球菌在環境當中其實很常見,透過呼吸道吸入或著皮膚傷口接觸,在免疫功能不全的人(例如愛滋病患者CD4<100、器官移植服用抗排斥藥者),容易造成肺部或皮膚感染,跟著還可以擴散到血液與中樞神經系統。一旦引起腦膜炎,是很嚴重的疾病,即使接受治療,死亡率仍可以高達30%。

感染科值班醫生前來探視W君。審視過了W君的各項檢查結果後,告訴W君和他家人,需要安排住院,至少住上兩星期。目前只有三人一間的健保床,下午可以住進去,現在暫時先在急診接受治療。

隱球菌腦膜炎的治療,需要使用抗黴菌藥物Amphotericin B。這種藥物對於黴菌的殺傷力很強,卻對人體有不少副作用。首先是注射當中容易出現發燒、顫抖、心跳加速等類似過敏的反應,尤其發抖是很著名且常見的副作用,因此Amphotericin B這個藥物被病友們取了個外號,叫做「抖抖針」。注射時會全身發抖,一點都不意外。為了預防這樣的類似過敏反應,在注射Amphotericin B之前,醫生會先給予普拿疼、抗組織胺,預防副作用的產生,即便如此,還是滿常會有些不舒服症狀,在注射時出現。

更嚴重的副作用是對腎臟的影響。Amphotericin B會影響腎小管功能,容易讓腎功能惡化、電解質(鉀離子、鎂離子)不平衡,因此在注射這個藥物的同時,需要給至少1000 cc的生理食鹽水、添加氯化鉀和硫酸鎂,每隔兩三天要抽血追蹤腎功能和電解質,以避免這些腎臟毒性的發生。

Amphotericin B需要每天連續注射至少6個鐘頭,注射太快副作用容易發生。如果從身體周邊血管注射,很容易引起靜脈發炎拴塞,因此必須從位於脖子、鎖骨上或鼠蹊部的大型靜脈注射,為此必須放置一支「中央靜脈導管」,好讓Amphotericin B直接由這支中央靜脈導管,進入大型靜脈然後分佈到全身去發揮療效。療程至少14天,實際天數可能視黴菌控制狀況還要延長。

治療不宜拖延,因此急診醫生把中央靜脈導管的器材準備好,要從W君的右頸放置。

醫生請W君把頭側向左邊,在右耳到鎖骨這塊三角形區域,用六根大棉棒交替沾酒精和碘酒,進行消毒。鋪上綠色的無菌洞巾之後,W君的眼睛完全被洞巾遮住,再度陷入未知的恐懼。然而有了腰椎穿刺的經驗,這回沒有上次的害怕。


「現在要打局部麻醉針」、「現在要打一根比較粗的針」,醫生的話語傳入耳裡,W君想像自己 身在月球上,不要去注意右頸部發生的事情。醫生用鋼針找到了右頸的大靜脈後,從針口放入一條細細的鋼絲,勾進上腔靜脈,直達右心房上緣。拔出了鋼針,醫生從鋼絲一端穿入了一支藍色的塑膠針,沿著鋼絲把前端鑽入了皮膚的針孔,皮下組織硬是被塑膠針擠出了一條通道,這股鑽肉的疼痛把W君從月球拉回了現實。「最痛的已經結束了。」醫生一面淡淡地說道,一面把塑膠針拔出、放入有如繩子般的中央靜脈導管、拉出鋼絲,完成了程序。

「現在要縫兩針。」醫生把中央靜脈導管的皮膚出口端,左右各用尼龍線縫在皮膚上。把周圍的少量出血用紗布吸乾後,護士再度消毒、貼上3M透明膠布。W君覺得自己的脖子像是長出一條尾巴,想甩也甩不掉。
為了確定中央靜脈導管的位置,W君第二度被推到X光攝影室。這一回只要躺著照X光,對於放射師的指示也已經熟悉了。接二連三的檢查,讓W君沒有辦法靜下心思考。在這無人的X光室裡,雖然帶著後背和右頸的疼痛,總算可以跟自己對話。


W君覺得很有趣。自己未來要把醫院當成家裡,住上至少14天,從今天已經開始累積經驗值了,開始習慣被當成「病患」對待,承受各種檢查的痛苦,認識醫院的各個小房間。他心裡偷偷笑著。

但他又想起醫生說自己可能是愛滋發病。假如真的是愛滋,那不就活不了多久了嗎? 家人會怎麼反應呢? 也許現在在醫院經歷的這些痛苦,就是上天對自己的懲罰吧。假如真的是愛滋,或許就這樣死掉,不需要面對任何人、任何事,也是一種解脫。

W君忽然覺得,周遭好安靜,所有臉孔都離自己好遙遠。天,彷彿已經塌下來了,W君不想再抵抗,只希望能有個缺口呼吸新鮮空氣…

2010年7月16日 星期五

頭痛欲裂的旅程(二):腰椎穿刺


W君側過身,將頭彎向肚子,兩腿弓起,雙手抱膝,蜷曲成像隻小蝦米。這是醫生形容的腰椎穿刺準備姿勢。由於進針點會是下背部,T恤和汗衫都要拉起。醫生帶著髪帽、口罩,穿上綠色的無菌衣、戴上無菌手套,接過護士遞來的棉棒,開始用酒精、碘酒在W君的背上消毒。不知道是醫院的冷氣太冷,一股寒意從W君的背脊升起,直達後腦杓。他忍不住全身顫抖起來。

醫生老神在在地,安靜等待。等W君寒顫結束,消毒區域的碘酒也乾了。醫生把綠色的無菌洞巾鋪在W君的背後,只剩下一個圓圈看得到皮膚。稍微調整了W君的側臥姿勢,讓後背跟床面呈垂直九十度。又要求W君把膝蓋往頭的方向更彎曲,以便使脊椎骨背板間的空隙變大。

醫生用手探測W君兩腰際的腸骨頂端,像是做什麼神秘儀式般的,用手指畫了條直線。然後在後背的的脊椎骨探索著,隔著手套用指甲在一處做了個記號。他轉頭對實習醫生說:「這就是介於腰椎第3節和第4節的空隙」。

當然,對於W君來說,前述的動作他都看不到,只能憑背後感覺猜測醫生的動作。雖然每個步驟前,醫生都有解釋再來要做什麼,不斷襲來的未知感,還是讓W君越來越害怕。

「現在要打麻醉針了,會有點痛。」醫生說明著。一根細針突然戳進後背正中心的皮膚裡,麻藥注入的漲痛、刺辣感,讓W君不由自主把背縮了起來。十幾秒鐘後,細針消失了。醫生揉著麻醉處,等待麻藥生效。

「現在要打長針。」醫生一邊講,一邊把長針從麻醉處斜斜的戳進後背。雖然已經局部麻醉,W君仍然可以感受到長針在肌肉間穿過、跟骨頭相撞的恐怖知覺。「還沒好嗎?」母親焦慮著問。

醫生表示,由於長針接觸到骨頭,方位需要調整,要把長針稍微拉出,調整傾斜的角股度,再度進針。W君感覺到隨著長針調整方位,自己眼睛緊閉、五官擠在一起、脊柱兩邊肌肉緊繃,身體不聽話地顫抖著。這種未知、恐懼和痛苦夾雜,再可怕不過。正在驚悚之中,長針突然停住了,原本爆炸般的頭痛感,像找到出口宣洩一樣,頓時解除。

「好了,已經到達位置了。現在不會動針,可以放輕鬆。」醫生說著。「先測腦壓。」長針這一頭有腦脊髓液流出,他把垂直朝上的玻璃空管接著長針,像觀察毛細現象般的尋找液面最高點。每一支玻璃管高度是200毫米,只見醫生把第二支、第三支玻璃管都接上去,仔細看著刻度:「590毫米水柱,腦壓很高。」實習醫師趕緊將這個數字記錄到病歷上。

解除玻璃管後,開始收集腦脊髓液做檢驗,經過兩分鐘左右,總共收集了8管,要分別送去做細菌、黴菌、結核菌等微生物培養,和顯微鏡檢驗等。用玻璃管測量,腦壓還有350毫米水柱,因此醫生又讓腦脊髓液流出了40 cc,再度測量,確定腦壓降低到200毫米水柱以下,才拔出長針,貼上紗布,結束了整個腰椎穿刺的過程。

經過這樣的折騰,W君雖然覺得下背部酸疼,頭痛卻戲劇化地好轉了。醫生交代必須平躺六個鐘頭,不能下床。護士前來注射抗生素、接上一袋降腦壓藥。勉強用吸管喝了點姊姊買來的豆漿後,W君總算在頭痛解除的輕鬆感中,進入夢鄉。

一個鐘頭後,急診醫生接到檢驗室的電話:「緊急通知:W君的腦脊髓液,India Ink染色陽性,顯微鏡下看到許多出芽的酵母菌。」


掛斷電話,醫生隨即聯絡感染科值班醫生:「我們急診這裡,有個隱球菌腦膜炎的患者,已經確診,請你過來評估。」


沈睡中的W君,此時還不知道自己招惹到難纏的隱球菌腦膜炎,即將面對更多的打針和治療。再過幾個鐘頭,HIV的檢驗報告,也即將出爐…

2010年7月15日 星期四

頭痛欲裂的旅程(一):個案報到


愛滋發病,在二十一世紀的今天,並未絕跡。「發病」誠然是夢魘,但究竟是怎樣的局面? 不是要恐嚇各位,這絕對是段驚心動魄的過程,跟醫生、護士、家人並肩作戰,向死神對抗。好在大多數的情形下,目前的醫療水準還是能夠把一條小命救回來。以下會用W君發病的故事為例,介紹一段絕處逢生的旅程。看完以後,你可能會明白,朋友原來曾經有如此遭遇,慶幸自己在固定追蹤或服藥下,不必面對這樣的鬼門關考驗。

W君,24歲男性,半年來常拉肚子、體重莫名其妙減輕了5公斤,他以為是腸胃不好,去看了醫生吃腸胃藥,時好時壞。這三天來一直發燒,全身倦怠,尤其頭痛到不能上班,要靠普拿疼才能控制。今天早上被劇烈頭痛發作從睡夢中驚醒,下床發現自己走路會搖搖晃晃,頭暈腦漲,母親覺得不對勁,決定送W君掛急診。

第一站:急診報到

篩檢護士測量體溫有39度半,心跳每分鐘120下,血壓偏高150/90毫米汞柱,但W君過去並沒有高血壓的紀錄。雖然被分類為二級(最嚴重是一級),在人潮洶湧的急診處還是等了15分鐘才被醫生診視。此時W君在急診的推床上已經昏昏沈沈,對醫生的問話,有一搭沒一搭的回答。只是反覆的說「頭很痛,快要爆炸了」。雙眼緊閉,因為覺得醫院的燈光非常刺眼。

醫生替W君檢查,瞳孔反應正常,頸部鬆軟,但在口腔兩側和上顎黏膜發現有片狀的白色斑塊,用壓舌板可以刮下來,警覺到是「白色念珠菌感染」,於是設法支開母親,詢問W君是否檢驗過HIV?

W君心裡一驚,回答:「有驗過是陰性,但是已經是5年前的事情了。醫生你覺得我得了HIV嗎?」

醫生再問:「有可能是,但是需要檢驗才能確定。你覺得自己有可能感染到HIV嗎?」

W君小聲的回答:「是有可能,只是我一直不敢去驗。醫生你幫我驗ok,但可以先不要告訴我的家人嗎?」

基於病患隱私保密,這段對話醫生並沒有告訴W君的母親。做完其他身體檢查後,醫生表示,懷疑W君罹患了腦膜炎,需要抽血、照X光,然後做頭部電腦斷層掃瞄,接著可能會做腰椎穿刺,抽取腦脊髓液檢查病菌。在確定病因之前,暫時只能先服用普拿疼減輕頭痛。

護士前來在W君的雙手臂用酒精和碘酒消毒後,各抽了10 cc的血,送去做血球計數、生化分析和血液培養。又放置了一支軟針在左前臂的血管裡,說待會打點滴時會用到。接著有人推著W君前往X光攝影室。

第二站:X光攝影室

X光攝影室的門是關著的,裡面有人在做檢查,門外走廊上還有兩個病患在等候。終於輪到W君,放射師詢問W君能否下床拍X光? 母親攙扶著W君走到X光盒前,按照放射師的交代,把W君的項鍊取掉,讓W君雙手叉腰。放射師進到小房間關上自動門,用麥克風傳出:「好,請你現在深呼吸然後憋住不要呼吸。」幾秒鐘後,「咻」一聲,自動門打開。「照好了,可以離開了。」放射師說。

第三站:電腦斷層攝影室

到達在X光攝影室附近的電腦斷層室,恰好沒有病患在檢查。在母親和護士協助下,W君從推床被轉移到了電腦斷層室的檢查台上。這檢查台窄窄長長的,雖然有墊被,仍然可以感覺到底下是硬梆梆的一塊板子。放射師請家人到門外等候,自己進到小房間裡,又是關上自動門,透過麥克風發號施令。檢查台會帶著W君往頭頂的方向移動,進到環狀的機器裡。這時放射師一聲令下:「請你現在深呼吸然後憋住氣。」檢查台仍在緩慢的移動中,攝影同時進行。十幾秒後,聽到擴音器傳來:「好了,可以自由呼吸。」自動門打開,又完成了一項檢查。

第四站:急診暫留區

回到了急診,護士安排W君進入暫留區,等候檢查結果。這裡有圍簾可以稍微和其他病人區隔開,母親總算有張椅子可以坐下休息,接獲通知的姊姊也坐計程車到急診處來探視W君。

大約20分鐘後,醫生前來說明檢查結果:「抽血報告有白血球偏低的情形,胸部X光正常,頭部電腦斷層則看起來有腦室輕微擴大、腦壓偏高的情形。總之很可能是細菌或黴菌引起的腦膜炎,需要做腰椎穿刺檢查腦脊髓液,確定病因。」

W君這段「頭痛欲裂」的坎坷旅程,才剛剛開始…

2010年7月1日 星期四

七月答客問


7月2日到7月5日版主休假,留言版將不開放。六月回答過的問題,將不再重複答覆。留言前,請先至少爬完六月答客問的內容。版主已決定再也不回答任何『是否有風險』或『空窗期』的問題,請饒了我。

2010年6月23日 星期三

讓PCR踢鐵板的案例:HIV非凡控制者


心之谷留言版的大宗問題之一,就是「我在第N天去做的PCR報告準不準?」,雖然我已經回覆到手軟,還是有人不停的問。因此我決定用這個「踢到鐵板」的真實案例,來說明PCR的限制。小智當然是我隨選的化名,故事內容則依真人真事,簡化為幾句話描述。

案例:小智在5月中旬發生不安全性行為後,一直相當擔心會感染HIV,他聽說PCR對於早期診斷比較有用,決定在第18天時去自費做HIV的PCR篩檢,結果報告是陰性,讓他安心許多。又過了一個月,他發現網路有人說PCR不準,HIV抗體才是標準診斷方法,於是在第50天時去做匿名篩檢,竟驗出HIV抗體陽性。在第56天時經過西方墨點法確認小智確實感染HIV,CD4=1050/µl,但是抽血檢驗病毒量卻測不到(<50 copies/mL) 。

小智的問題:(可能也是讀者共同的疑問)
1.小智到底有沒有HIV? 如果有,為什麼尚未開始服用雞尾酒療法,病毒量就已經測不到?
2.他第18天做的PCR篩檢為什麼是陰性?

所有HIV感染者中,有很小一群天賦異稟的人(不到1%),感染後不用吃雞尾酒療法,就可以控制病毒量在測不到的範圍(低於50 copies/mL) 至少1年以上,被稱為「非凡控制者」(elite controller)。以小智為例,我們追蹤他的病毒量,一直維持測不到達26個月之久才終於破功,升高到400 copies/mL,然後逐漸上升到15,000 copies/mL。在小智感染後的前26個月,他是HIV感染者,但也是HIV「非凡控制者」。

既然測不到病毒量,為什麼說小智是HIV感染者?

病毒量的測定方法就是定量PCR。病毒量測不到,只是「血漿」的病毒量低於PCR儀器的偵測下限50 copies/mL。如果用更靈敏的儀器,就可能測的到20 copies/mL、30 copies/mL。更高級的儀器甚至能檢測白血球細胞中的HIV病毒DNA。不過在台灣似乎都還沒有這些昂貴的儀器,否則就可以驗出小智超低的病毒量。在這種時候,我們只能靠抗體檢驗。只要有HIV抗體、經西方墨點法確認陽性,就是HIV感染者,病毒量只是因為太低而讓儀器測不到,HIV還是躲在身體當中的。

能夠沒吃藥就讓病毒量測不到,已經是相當難得的事了。究竟為什麼這一小群人可以如此天賦異稟自己控制HIV呢? 這一直是醫學界好奇的問題。遺傳基因方面,波士頓的研究針對60位「非凡控制者」的研究發現,他們當中50%帶有HLA-B*57,20%帶有HLA-B*27,但這些基因如何幫助免疫系統對抗HIV,機轉還不清楚。別忘了還有另外至少30%的「非凡控制者」沒有HLA-B*57或HLA-B*27,因此必定還有其他因素決定他們對付HIV的超級能力。

有些科學家懷疑是病毒有缺陷,讓這些「非凡控制者」搭了順風車,對付實力較弱的敵人。但是最近約翰霍普金斯大學的研究推翻了此一論點,「非凡控制者」帶有的HIV病毒傳到別人身上,照樣引起免疫功能失常,絲毫沒有「病毒缺陷」。因此關鍵在於「非凡控制者」本身的遺傳或體質因素,換言之,對手雖然很強,「非凡控制者」卻有本領可以鎮壓著住。

最近的研究發現,「非凡控制者」的武功秘訣,在於他們的免疫系統可以針對Gag蛋白質產生獨特的CD8細胞反應。Gag(Group-specific antigen)蛋白質是HIV產生的一群蛋白質,負責組成HIV的內部核心。相對於Gag的是Env (Envelope) 蛋白質,負責組成HIV的外套膜。外套膜因為暴露於外,是一般HIV感染者CD8細胞火力集中的對象,但是HIV善於變化外套膜,讓CD8細胞窮於應付。「非凡控制者」的CD8細胞則聰明地攻擊Gag蛋白質,直接對付HIV內部核心,讓HIV善變的本領無用武之地,得以成功抑制HIV複製。為什麼「非凡控制者」的CD8細胞比較聰明? 原因還有待研究。如果能訓練CD8細胞去集中攻擊Gag蛋白質,也許就能讓大家都變成「非凡控制者」,不過免疫系統相當複雜,要能達到這個目的只能繼續等待科學家的努力。

回頭想小智的問題。我們當事後諸葛,小智其實是那不到1%的「非凡控制者」。病毒被小智的免疫系統壓制的很好,所以PCR陰性、病毒量測不到。HIV抗體是免疫系統產生的,即使病毒被壓制住,HIV抗體還是檢測的到,提供我們診斷小智有HIV感染的依據。

希望看完這篇,你能夠了解PCR不是100%準確,也非100%不準確,絕大部分人都不會踢到鐵板,所以PCR仍是一個不錯的檢驗,但是要完全仰賴PCR說自己沒有HIV,則要弔詭地祈禱自己不會像小智一樣,踢到那不到1%的「非凡控制者」鐵板。我要重申,想完全放心,請在滿12週後去檢驗HIV抗體。PCR可供參考用,是很好但不完美的參考。

2010年6月20日 星期日

(新聞) 國軍定期體檢 刪除愛滋檢驗


【台灣立報記者史倩玲整理報導】

國防部公布取消國軍志願役必須檢驗愛滋的規定,愛滋感染者人權也獲得進一步的保障。

國防部修改法規後,將依據國軍人員分類作業程序、國軍官兵預防保健實施規定、國軍人員體格分類作業程序、全民健康保險預防保健實施辦法等進行修改。

國防部身體檢查對象,包括國防部屬國軍現役志願役軍、士官、志願士兵。而國防部文職人員及各軍事院校文職教師,則依行政院人事行政局核定的公務人員健康檢查規定辦理。另外,國防部聘雇人員將回歸全民健保體系辦理。

目前國軍受檢者依年齡區分檢查規範有嚴格規定。40歲以上國軍,每年需完整性體格檢查1次,而30至39歲,每2年完整性體格檢查1次,29歲以下國軍志願役服役滿3年者,每3年實施重點性檢查1次。但在規定實施之後,國軍人員的定期體檢,將刪除愛滋檢驗,讓愛滋感染者在軍中更具人權保障。(更新日期:2010/06/16 00:07 史倩玲)

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算是個好消息!

有幾位在軍隊工作的病友,每次遇到定期體檢就『矬著等』,難以預料『HIV陽性』報告到了長官手中,會被如何對待。

有幾位病友,則是服役起初HIV陰性,在定期體檢時被驗出HIV陽性。有幸遭遇好長官的,在驚險中平安過關,繼續在軍中工作。但也不乏悲慘故事:被調職、丟飯碗,消息走漏全部隊。

能夠刪除這項檢驗,讓感染者能自己掌握罹病的隱私,是國軍一大進步。值得再三鼓勵!

(新聞) 防治愛滋 疾管局快付不出錢


(中央社記者陳麗婷台北16日電)台灣每年新增1000多名愛滋病患,疾管局表示,1年要花費約新台幣18億元用於愛滋感染者、愛滋病治療,沉重的財務壓力開始有警訊,若新個案不減少,很快就會付不出錢來。

疾管局副局長林頂表示,以民國98年資料顯示,新增的愛滋感染者為1648名,其中同性間性行為引起的約1000名,藥癮引起的為100多人。

林頂說,以1名愛滋感染者來說,每年每人要花費的醫療費用約為15萬元,若已經發展到愛滋病,每年每人藥費倍增,要花上30萬元,尤其愈來愈多愛滋病患者不願意規則服藥,導致抗藥性後,使用二線藥物價格就更昂貴,是一線藥物的3至5倍。

他說,以國際間推估來看,1名愛滋病患者平均存活21.9年,國內和國外數據差不多,因此,負擔的醫療費用相當龐大。

林頂說,台灣每年約編列18億元用於愛滋防治,原先規劃治療費用為14億元,防治用途4億元,但97年光是治療費用就用掉16.3億元,98年更超過預算,光是治療就花了18.4億元,其中藥費占8成。

他說,如果新增個案沒有辦法減少,這筆醫療負擔相當沉重,「確實已經開始出現警訊」,到時候疾管局真的可能付不出錢來,或是可能擠壓到其他疾病防治的費用。

林頂說,當務之急就是加強預防感染宣導,讓新增感染者人數下降,努力找財源也是方法之一。他也呼籲民眾,安全性行為的重要,並且千萬不要共用針頭,避免感染愛滋。990616(中央社資料照片)

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Money, Money, Money

剛從沒有網路的西非鄉村回來,就看到這則新聞。我想HIV感染者看到標題『疾管局快付不出錢』,會嚇一跳吧,擔心這筆龐大的醫療費用,是不是有一天會落到自己頭上。不過文中並沒有提到準備要讓病友負擔費用。我想這則新聞稿的主要對象,是針對立法委員和民間團體,一方面希望立法委員高抬貴手,能支持疾管局增列防治經費;一方面希望民間團體共體時艱,了解目前預算吃緊的狀況,可能防治活動費用會受到影響。

在歐美國家,HIV照顧和治療並非免費,感染者需要負擔昂貴的醫療保險費,才能享有HIV專科照顧、服用雞尾酒療法。低收入者則仰賴社會福利和社會保險,支付就診費用和檢驗藥費等支出。當HIV在台灣成為像高血壓、糖尿病一般的慢性病,絕大多數的病友都能在規則服藥狀況下,擁有正常的工作和生活,而非像癌症、洗腎、精神病友(所謂的『重大傷病患者』)因為疾病嚴重影響生計,我想未來HIV勢必會比照全民健保的一般疾病,讓感染者變成『民眾』,支付部分負擔,緩解政府的沈重財政壓力。

以台大醫院為例,目前病友憑『醫療服務卡』或『重大傷病卡』,每次看診只要付100元,一般民眾則要付460元。對於有固定工作的病友,從每次100元增加到460元,不致於太困難。對於仍在就學或無工作的病友,如果無力負擔,則需要有相應的社福機制,確保他們繼續就醫的權利。假如HIV照顧能走出大醫院,轉型為社區醫療、家庭醫療模式,讓病友不需要支付醫學中心的較高等級就診費用,也可減輕荷包壓力、並增加就醫的便利性。

(以上文字係作者本人意見,不代表疾管局立場)

六月答客問


版主終於結束西非的任務了。答客問自6月20日起恢復開放。

2010年5月14日 星期五

一天一次、每次四顆的快利佳:誰可以使用?


上個月月底,美國食品藥物管理局(FDA)核准了快利佳(Kaletra)新的使用方式:一天一次、每次四顆。美國還有快利佳的口服液,使用方法同步也增加了一天一次的方式。

原本快利佳的標準使用方法,是一天兩次,每次兩顆。在FDA審閱了亞培藥廠提供的藥理學和臨床試驗資料後,在不影響藥效與安全的條件下,同意快利佳可以有另一種使用方式:一天一次,每次四顆。適合這樣一天一次四顆快利佳的患者需具備以下條件:

1. 成年人(年齡在18歲以上)
2. 過去未曾接受過HIV藥物治療(包括快利佳)


其中,「成年人」的限制,是因為臨床試驗沒有在18歲以下的人進行過。「過去未曾接受過HIV藥物治療」的限制,則是因為接受過HIV藥物治療的人可能已帶有某些HIV抗藥性基因,假如使用一天一次的快利佳,體內藥物濃度可能不如一天兩次般穩定,容易讓抗藥性基因繼續累積,造成抗藥性病毒的產生。哪些是快利佳有關的抗藥性基因呢 ? 如果你有抗藥性鑑定報告,以下這些是醫生會尋找的目標:

L10F/I/R/V
K20M/N/R
L24I
L33F
M36I
I47V
G48V
I54L/T/V
V82A/C/F/S/T
I84V

假如上述的突變已經達到3個或3個以上,就不適合使用一天一次的快利佳。

此外,一天一次雖然方便,每次吞四顆快利佳的代價是:比較容易會拉肚子。與某些藥物一起使用時,因為藥物交互作用的關係,快利佳不能一天吃一次,必須一天吃兩次。這些藥物包括:希寧(efavirenz)、衛滋(nevirapine) ,和台灣還沒有或已下市的幾種HIV藥物(amprenavir、fosamprenavir、nelfinavir) 。

如果你是尚未服藥的HIV感染者,當醫生建議你開始服藥並推薦快利佳時,你可以考慮一天一次、每次四顆的新使用方式,或是一天兩次、每次兩顆的傳統使用方式。前者比較方便,但容易拉肚子。

如果你是正在服用快利佳的HIV感染者,因為你身體的HIV可能已經累積了一些抗藥性基因,請繼續維持一天兩次、每次兩顆的傳統使用方式,不建議自行改為一天一次、每次四顆的新使用方式。若很想改成一天一次,請先跟醫生討論,不要自行更改,以免讓抗藥性病毒乘虛而入。

如果你是服用其他藥物的HIV感染者,醫生因某些原因建議改為快利佳,也是建議採用一天兩次、每次兩顆的傳統使用方式,以免讓抗藥性病毒有機可乘。