2009年12月2日 星期三

2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨


向CD4小於350還不開始服用雞尾酒療法的年代說再見!

美國衛生部在12月1日公布了最新的HIV治療指引。全文(英文的pdf檔)位於此。最大的改變,在於根據最近的大規模世代研究結果,『上修』需開始服用雞尾酒療法的CD4量。整理如下:

1. 所有CD4小於350的HIV感染者,都應該開始服用雞尾酒療法。

2. 有以下情形的HIV感染者,不論CD4多少,都應該開始服用雞尾酒療法:
(1) 懷孕
(2) HIV相關腎臟病
(3) 有B型肝炎感染且需要治療B型肝炎


3. CD4在350到500間的HIV感染者,建議開始服用雞尾酒療法。

這裡很有趣的提到『建議強度』,開會時有55%的委員屬於『強烈建議』,44%的委員屬於『中度建議』。顯示在跟HIV感染者溝通時,還有一些彈性空間存在,不是那麼絕對。

4. CD4在500以上的HIV感染者,有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法,另外50%的委員則認為視情況而定,可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

指引提到很重要的一點:要開始服用雞尾酒療法的感染者,必須『願意』且『能夠』持續一輩子的治療,應該了解服藥的好處和壞處(包括副作用),以及遵醫囑持續服藥的重要性。根據臨床或心理因素、個人差異,HIV感染者可能選擇延後開始治療,醫師也可能選擇讓患者延後開始治療。

另外病友可能會關心的改變,是『服用什麼藥比較好?』。美國新版治療指引的優先使用處方(preferred regimen),只有四種,台灣的醫師和病友看到會傻眼:
1. 希寧(efavirenz)+ TDF/FTC
2. 瑞塔滋(atazanavir/ritonavir)+ TDF/FTC
3. Darunavir + TDF/FTC
4. Raltegravir + TDF/FTC

其中TDF/FTC、Raltegravir 台灣都還沒有上市,只有少數臨床試驗使用。Darunavir在台灣列為第二線用藥,要出現抗藥性才能申請使用。所以,我們在台灣是拼湊不出任何一種美國所列的優先使用處方。

目前大家常用的克為滋(ABC/3TC)和快利佳(LPV/r),在前一版指引還是優先使用處方,在新版指引則是雙雙被打落到『替代處方』(alternative regimen)。主要原因是最近的研究發現這兩種藥物有稍微不足之處:

克為滋--克為滋含有的Abacavir(ABC)成分,除了在白人較容易引起嚴重過敏之外,在最近的研究中發現與較高的心血管疾病風險有關,此外,在病毒量超過10萬的感染者,服用ABC比服用TDF/FTC更容易在服藥過程中產生抗藥性。

快利佳--快利佳因為常引起腸胃道不適、血脂肪升高,因此在新版指引中被改列為替代處方。

我要強調的是,被列為替代處方並非不好,跟優先使用處方相比,也許在副作用上略遜一籌,但是治療效果是無庸置疑的,不輸優先處方。在台灣還沒有優先處方可使用的情形下,目前的治療方式仍是最佳組合。美國的新版指引對於台灣的愛滋治療政策,預期會產生影響,或許有助於引進新藥,以便跟得上國際腳步。

病友常猶豫服藥或不服藥,美國新版指引根據科學研究成果,有不錯的討論,對於病友關心的HIV可能帶來長期問題,例如癌症、心臟病、認知功能退化等,亦有不少著墨,日後我會陸續翻譯整理於版上,供病友參考。

12 則留言:

schizo1688 提到...

thanks for the latest hiv update .

匿名 提到...

醫生您好:
請問醫生所謂的HIV帶來的長期問題,是指HIV感染所造成的長期問題,還是服用抗病毒藥物所造成的長期問題?

謝謝醫生!

匿名 提到...

安安~~好久不見了
醫生這幾天看到台灣一則新聞報導
http://heartvalley.blogspot.com/2009/08/hiv_20.html
hiv服藥出現抗藥性
這是真的嗎??
如果真的產生了抗藥性....沒有藥吃了...我們的下一步是啥麼
真的是等待新藥的出現嗎??
還有聽說這是陰謀論
說是因為hiv這塊醫學餅很大所以一直不開發出來藥品
要政府買單可以賺很多摳摳(錢)......囧
在美國吃的還習慣嗎??
早上會每天一杯咖啡嗎??
6年還不用吃藥的小朋友^^

羅一鈞 提到...

HIV的長期問題,感染本身所造成,或是服用抗病毒藥物,兩者都有一定的角色。例如腎臟病是跟HIV感染本身有關,心臟病、糖尿病等等則是跟服用的HIV藥物有關。不過這些問題,實際發生機率都很低,例如糖尿病或心臟病,有家族史或危險因子(例如抽煙、肥胖等)的人才需要特別注意,請大家不必驚慌。

羅一鈞 提到...

首先,產生抗藥性,不等於『沒有藥吃』。這就像是藥物過敏,避開會過敏的藥,改服用不會過敏的藥,就可以解決。大部分的抗藥性也是這樣,經過抽血進行病毒抗藥性的鑑定後,就可以知道哪些藥物還有效果,改用那些還有效的藥物即可。

極少數真的所有第一線藥物都出現抗藥性的病人(所謂多重抗藥性),台灣還有第二線藥物可以使用,通常也會轉介到台大、榮總、中國、中榮等醫學中心評估參加臨床試驗使用新藥的可能性。當然,仍有山窮水盡的可能。所以,病友必須督促自己按時服藥,不讓病毒有產生抗藥性的機會,確保藥物始終有效。

我是沒感受到有什麼陰謀啦,HIV藥物的發展已經算是現代醫學最快速的了,每年都有新藥推陳出新,問題在於世界不同角落的治療水準落差極大。當非洲還在用5-10年前的舊藥治療病人時,歐美已經有病人在使用最新的藥物。即使在美國,若沒有醫療保險,要取得HIV藥物治療可能要排隊半年到一年以上。

台灣雖然藥物沒有像歐美那麼齊全新穎,就治療的普及性來說,是世界首屈一指的,我遇到的美國醫生聽到台灣免費提供HIV治療、又使用的是很不錯的藥物,都覺得相當羨慕,因為在美國,摳摳($$$$)是開藥時很重要的考慮因素,如果有在看這個版的美國病友,應該也會同意吧。

我不太愛喝咖啡,所以現在都是燒熱水泡紫米粥(亞洲超市買的),謝謝你關心啦。6年不用吃藥,值得鼓勵,但也要記得參考一下最近美國新指引的變動,再跟醫生討論開始用藥時機。

匿名 提到...

ㄟ.....那我想問了
CD4在350到500間的HIV感染者,建議開始服用雞尾酒療法??
那也就是一開始知道就服用藥物有啥麼好處呢??

羅一鈞 提到...

美國指引修正,根據的研究結果,請參考五月的文章『雞尾酒療法--你準備好了嗎?』http://heartvalley.blogspot.com/2009/05/blog-post_07.html

歸納來說,有四點原因促成美國指引建議在CD4更高的時候就開始服藥:
1. 至少一項最近的世代研究發現,早期使用雞尾酒療法可以延長壽命(即存活率)。
2. HIV感染本身若不治療,會增加發生心血管疾病、腎臟病、肝臟病、和癌症等慢性疾病的長期風險。
3. 現有的HIV治療藥物,已經比過去的藥物更加有效、更方便、更安全。
4. 更多的證據顯示,有效使用雞尾酒療法控制病毒,可以降低HIV傳播的風險。

匿名 提到...

Dr.羅:
很高興搜尋到你的網站了解到HIV的用藥與知識,近日想參加院內愛滋個管師甄試,很想再進一步了解HIV的文獻,可否麻煩你提供相關資料或書籍供我閱讀,謝謝!
我的e-mail :diarrheaimodiuma@yahoo.com.tw

羅一鈞 提到...

我不太知道HIV個管師會考什麼,就工作會用到的知識來說,1. HIV用藥知識和諮商可以參考疾管局網站http://www.cdc.gov.tw/sp.asp?xdurl=disease/disease_content.asp&id=2215&mp=1&ctnode=1498#3
(下載治療指引和諮商人員專業手冊)
2. HIV相關伺機性感染、肝炎、性病、藥癮、傳染途徑、垂直感染等等議題,可以參考學會的雜誌專文
http://www.aids-care.org.tw/magazine/maga_list.asp
(均有全文下載)

坊間專業的書籍是台大醫院曾出過的『愛滋病學』第二版,2006年出的,但是很不容易取得,醫學中心的圖書館也許有館藏,但可能不是很易讀,上述的文獻就滿不錯、議題更齊全的。

匿名 提到...

醫師謝謝你

匿名 提到...

请问罗医生,我的CD4是483,医生给我开药使用Atripla.我开始服用Atripla四天了,但一直头晕和恶心。对工作带来了影响,请问如果现在停用药可以吗?会不会以后就有抗药性了呢?求您解答!感激不尽!

羅一鈞 提到...

Atripla會頭暈是常見可預期的副作用,通常一星期之後會變好。希望你可以再多撐幾天。假如真的受不了,就回去醫院跟醫生反映,請醫生幫你換藥。自己停藥是最不得已的選擇,確實有抗藥性的疑慮,還是請醫生換藥為上策。