2009年11月25日 星期三

再談HIV接觸後預防投藥


今年3月我曾在版上提到HIV的接觸後預防,最近醫學界權威雜誌「新英格蘭醫學期刊」刊登了關於HIV接觸後預防投藥的文章,這裡將我覺得比較重要的資料摘要如下,作為補充。該文章先是舉出了一個案例;

24歲男性到門診來,主訴是36小時前和不知名的男性發生不安全性行為(無套肛交)。對方曾與其他男性發生性行為,是否有HIV則不清楚。此24歲男性則在6個月前曾檢驗HIV陰性。門診醫師該如何處理?

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問題1:風險有多高?

評估傳染途徑的風險,可以參考以下的數據:

跟HIV感染者發生性行為,每次性接觸感染HIV的風險,因接觸方式而不同。發生接受型肛交(即零號)的傳染風險估計每次是1-30%;插入型肛交(即壹號)與接受型陰道交(即女方)的傳染風險差不多,估計每次是0.1-10%;插入型陰道交(即男方)的傳染風險估計每次是0.1-1%。口交相對於上述性接觸,被認為是風險低很多的接觸,但是沒有好的風險估計數字可以提供,而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例。

傳染到HIV的風險,也受到其他因素的影響,例如有生殖器潰瘍、有子宮頸或肛門病變、未割包皮、對方生殖器分泌物的HIV病毒量很高,都會增加傳染到HIV的風險。

至於與HIV感染者共用針頭,估計每次共用針頭接觸的傳染風險是0.67%。

問題2:不知道對方有沒有HIV怎麼辦?

在不清楚對方(即傳染源)是否感染HIV時,只好做風險評估。目前美國疾病管制局的指引,建議當已知對方為HIV陽性時,或對方HIV感染狀況不明、但屬於可能已感染HIV的高風險者,應進行接觸後HIV預防投藥。此處所指的『高風險者』包括:男同性間性行為者、男雙性間性行為者、性工作者、靜脈藥癮者、曾入監服刑者、來自HIV盛行率在1%以上的國家者,和對方的性伴侶屬於上述任一高風險者。

此外,性侵害的加害方,也被認為是可能已感染HIV的高風險者,因此遭侵害的一方也應考慮給予接觸後HIV預防投藥。

問題3:何時開始預防投藥?療程多久?

投藥原則是:越快越好。針對靈長類人工感染SIV(猿猴的HIV)所做的研究顯示,接觸後36小時內投藥,預防效果比接觸後72小時內投藥更好。在人類母子垂直感染的的研究發現,未經藥物治療的HIV陽性母親產下嬰兒後,在出生後48小時內對嬰兒給予HIV藥物,有助於預防嬰兒感染HIV。目前,美國衛生部2007年和世界衛生組織2008年的指引,都建議仍以72小時為界線,決定是否需要給予預防投藥。但是紐約州衛生部2008年的指引,則建議以36小時為界線。

至於要使用多久,目前建議是28天。根據靈長類由靜脈注射SIV的研究,縮短療程(短於28天)預防效果會減弱,所以接觸後HIV預防投藥持續28天仍是目前的共識。

問題4:能堅持吃完28天的人多嗎?

研究顯示,即使目前新一代藥物已經副作用降低、顆粒數變少,能遵照醫囑、堅持不間斷,將預防用藥服滿28天的人,仍只有70-80%左右。建議開立醫囑的團隊,應該要在服藥的4星期當中,每週規則的以回診、電話、email等方式聯繫個案,有助於個案堅持下去、繼續服藥。

問題5:多久要抽血檢驗一次?

作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體,此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間(亦即延長空窗期)。

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案例解答:此位24歲男性發生高風險的性行為、對象亦為感染HIV的高風險者,前來就診的時機仍在72小時以內,門診醫師應該建議他立刻開始服用接觸後HIV預防用藥,並持續服滿28天。其他性病的檢驗,例如B型肝炎和C型肝炎,可一併檢驗。相關用藥資訊、性病風險衛教、藥物濫用諮詢等,應妥善提供,以降低高風險行為重演的機會。

2009年11月12日 星期四

生雞蛋--菌血症的元兇『沙門氏菌』


小威系列前情提要:

小威因發燒到台大醫院掛急診後,被感染科醫生詢問是否有吃生食?小威想到,最近曾吃到有生雞蛋的火鍋沾醬,那這跟他的發燒有何關連?


感染科醫生跟小威說:『你很可能是吃生雞蛋感染了沙門氏菌,一般人這樣頂多只是拉拉肚子,可是因為你的免疫力弱,沙門氏菌會跑到血管裡,隨著血液在全身跑來跑去,因此引起高燒。這叫做菌血症。』

於是急診護理師幫小威抽血進行血液培養,值班的急診醫生開立了治療沙門氏菌的抗生素(第三代頭孢子素),並且安排小威住院繼續治療。治療一晚,隔天小威燒就退了,精神也迅速恢復。兩天後,細菌室打電話到病房報告,小威的血液培養有發現『革蘭氏陰性細菌』。又隔了一天,鑑定結果確定為沙門氏菌。

沙門氏菌,屬於革蘭氏陰性細菌,是一種人類和動物都可以感染的細菌,很容易在食物滋生,到東南亞、印度、埃及等地出國旅行的人出現腹瀉,或是吃生食引起腹瀉,往往都是沙門氏菌造成的。在台灣,沙門氏菌是HIV病人很常見的細菌感染,在HIV病人出現『菌血症』的原因當中,沙門氏菌就是排行第一的元兇。

因生食吃進沙門氏菌後,沙門氏菌可以進入腸壁的血管,隨血液到處流竄。雖然吞噬細胞(一種白血球)可以把沙門氏菌吞掉,卻往往無法殺死沙門氏菌,必須靠CD4細胞和CD8細胞,來清除帶有沙門氏菌的吞噬細胞。因此在CD4偏低的HIV感染者,特別容易發生沙門氏菌菌血症。這也是為什麼在CD4<200的患者,我們會建議絕對不要碰生食。CD4若在200-350,也還不算正常,對抗沙門氏菌可能夠用,也可能不夠用,生食還是少碰為妙。

尤其看看前兩則新聞,出外用餐時,生雞蛋、生蠔、生菜沙拉,請務必列為禁忌。蚵仔煎如果沒煎透熟、涮涮鍋若食材未煮全熟、生機飲食若摻有生雞蛋,吃下去也可能感染沙門氏菌,享用前最好多留意一下,免得禍從口入。

HIV感染者,罹患沙門氏菌感染,往往症狀只有發高燒和疲倦,不像一般人會有腹瀉。HIV病人發燒原因又多如牛毛,如果診治醫生不是感染科醫生,患者若沒腹瀉又沒主動提曾吃生食,常不會在第一時間就想到沙門氏菌,結果就是開立一般治療肺炎的抗生素,偏偏治療肺炎的抗生素,通常對沙門氏菌是無效的,於是發燒就持續、症狀惡化,直到血液培養結果出爐,才恍然大悟,原來是沙門氏菌在作怪。因此,病友自己心中要有譜,發燒時先回想一下自己最近有沒有接觸生食,善意的提醒醫生要注意沙門氏菌。有感染科醫生幫忙評估,則是最好的選擇。

另一種滿常見的狀況,是身體原本健康的年輕人,莫名其妙發燒,到醫院去檢查,結果血液培養鑑定出沙門氏菌。這樣無緣無故的『沙門氏菌菌血症』,代表免疫力有問題,有經驗的內科醫生會聯想到HIV感染,跟著就會做諮商、詢問病人感染HIV的風險,及是否願意接受HIV檢查。在台大醫院,有不少案例,是靠著『沙門氏菌菌血症』,而及時診斷出HIV感染,避免了繼續拖延變成愛滋發病的風險。

沙門氏菌菌血症的治療,一般是先使用第三代頭孢子素靜脈注射,等退燒、身體狀況穩定後,改成口服抗生素繼續治療滿4-6星期。在過去HIV治療比較蠻荒的年代,沙門氏菌經常會復發。現在有先進的雞尾酒療法後,只要好好接受HIV藥物治療控制HIV病毒,讓CD4回升,沙門氏菌復發的機率已經降的很低了。但是痊癒後不會終生免疫,如果再吃生食,則還是可能再感染到沙門氏菌。目前也沒有疫苗可以預防這種感染。

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經過住院一週的抗生素治療,小威狀況穩定順利出院,繼續服用口服抗生素治療一個月,停藥後也沒有沙門氏菌復發。

此時已是小威開始服用雞尾酒療法後的第三個月。有一天洗澡時,小威發現脖子右邊有點腫漲,摸起來有點燙燙的,壓下去會痛。另外,不知道為什麼,每到傍晚就會覺得身體發熱,睡覺時常流很多汗,有一天量體溫發現是37度9,於是打電話問個管師,這樣是否算身體有狀況?個管師跟主治醫生討論後,擔心是『結核病』,請小威盡快抽空回來門診讓醫生評估和檢查。


下一回,我們要討論這個似鬼魅般,常跟HIV如影隨形的『結核病』,為什麼可以在服用雞尾酒療法後出現,以及醫生會如何幫小威檢查,以確定是否有結核病。

註:此為教案,通常病友都不會像案例中的小威如此倒楣,接二連三的發生狀況,所以請勿自行對號入座。

(新聞) 牛排館生菜含菌超標2.2倍 恐腹瀉

另一則關於餐館生菜沙拉含菌量過高的新聞:

許多民眾到牛排館都喜歡來一份生菜沙拉當前菜,不過,有部分餐廳的蔬菜,被驗出含菌數超量!台北縣政府衛生局日前抽驗10家餐飲業,其中有5家的生菜菌量超標,其中包括貴族世家等知名牛排館,生菌數超標1.3到2.5倍,大腸桿菌數也超過標準1.1倍,如果腸胃比較敏感的消費者吃下肚,很可能會因此腹瀉。

新鮮的苜蓿芽、青翠的小黃瓜,再淋上一點酸甜的千島醬,這些免費吃到飽的沙拉吧,現在卻台北縣衛生局抽驗出,10家餐廳提供的生菜,有半數店家菌量超過標準,讓民眾病從口入。

台北縣衛生局技正黃敬堯:「開放式的一個環境下去看,它污染的狀況,當然就會包含空氣中的,還有工作人員加菜,還有消費者取菜過程,都有可能造成食物生菌數較高。」

台北縣衛生局指出,這次抽驗不合格名單,包括貴族世家位在汐止和板橋分店,還有土城聖保羅、板橋品客牛排館,以及三重的威士頓牛排館,生菌數都超過標準1.3到2.5倍,而且,除了貴族世家,其餘的牛排館和汐止、三重的2家自助餐店,也被驗出大腸桿菌群超標1.1倍。

知名連鎖牛排店副店長王先生:「我們就是按照上面的流程做改善,隔頓會更新淘汰,不會說隔頓又繼續用這樣子。」

針對不合格業者,衛生局要求限期改善,屆時會再派員複檢,如果還是不合格,將可處新台幣3到15萬的罰鍰。

(新聞) 食物中毒排行 雞蛋第一名?!

最近一則和食物中毒有關的新聞。請各位病友自己小心,在外面用餐時,避免點生食或生菜沙拉,以免招來大腸桿菌和沙門氏菌。


最健康的食物,卻也是最容易引起食物中毒的食物,你可別不相信,美國一項調查就顯示,雞蛋、牡蠣甚至是番茄,只要處理保存不當,都非常可能引發食物中毒,要如何避免呢?來看今天的主播週記。

新鮮雞蛋敲一顆,倒在熱滋滋的鐵板上,新鮮當天直送的嘉義東石蚵仔,已經煮到半熟,在老闆娘的快手之下,美味的蚵仔煎完成了,要好吃還要衛生。沒錯食材新鮮,衛生也很重要,因為雞蛋正是食物中毒排行榜的第一名。排行榜中,雞蛋第一名,鮪魚、牡蠣名列二、三名,因為海鮮中有腸炎弧菌,要是生吃,處理過程又沒注意,就可能吃下細菌拉肚子,讓人難以想像的是馬鈴薯番茄也上榜,因為生菜沙拉中一定少不了馬鈴薯番茄,裡面的茄靈鹼生吃可能中毒。最容易感染食物的就是大腸桿菌以及沙門氏菌,所以食物冷藏要確實,冰存牡蠣避免生吃,避免生吃雞蛋或於自製冰淇淋中使用生雞蛋。(完整影音新聞請見:http://news.cts.com.tw/cts/life/200911/200911080341619.html)

2009年11月2日 星期一

新型流感疫苗接種資訊


大家可能看到電視或報紙,新型流感疫苗已經開始施打了。關於HIV病患該不該打,可以看我8月的部落格文章。美國這邊是建議HIV患者因為免疫力低下,應該要接種新型流感疫苗,預防出現新型流感的併發症。

究竟怎樣才能打的到呢? 由於疫苗有限,根據台灣疾管局的工作手冊,排出以下施打順位。

第一順位:(1) 莫拉克風災災區安置場所住民與常駐工作人員 (2) 醫事及衛生等單位之防疫相關人員
第二順位:孕婦:領有國民健康局核發孕婦健康手冊之婦女。
第三順位:滿6個月以上至國小入學前之幼兒
第四順位:重大傷病者:健保IC卡內具註記為重大傷病或領有重大傷病證明紙卡者。
第五順位:國小學生
第六順位:國中生
第七順位:高中(職)生、五專一至三年級學生(含日夜間部但不含補校)
第八順位:青年:接種作業實施期間尚未年滿25歲之青年(限本國國民、或具健保身分、或有居留證者)。
第九順位:住院中高危險疾病族群*
第十順位:壯年(25-49歲)高危險疾病族群*
第十一順位:半百(50-64歲)高危險疾病族群*
第十二順位:其他健康成年人:除前述實施對象外之其他對象

*高危險疾病族群定義:年滿25歲以上(限本國國民、或具健保身分、或有居留證者),且符合下列條件之ㄧ者:過去一年曾因心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等疾病門住診者、或身體質量指數(Body Mass Index)等於/大於35.0之過度肥胖者。

接種年月:
第1-4順位:98年11月
第5-7順位:98年12月
第8-9順位:99年1月
第10-11順位:99年2月
第12順位:99年3月

地點:衛生所、家醫科或內科診所、醫院的家醫科或內科門診
費用:疫苗免費,但可能需負擔掛號費。

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如許多HIV病友已經發現的,第四順位『重大傷病者』並不包含HIV感染者,因為HIV感染者已經不領重大傷病卡,而是全國醫療服務卡。第九順位以後所提的高危險疾病族群,也不包括HIV。如果本身有B型肝炎或C型肝炎,沒到肝硬化或慢性肝病的程度,也不符合高危險疾病族群定義中的『肝病』那一項。

所以如果不是風災災民或醫療衛生工作者,只能照著年齡排隊下去。高中職畢業或五專四年級以上但不滿25歲的病友,是第八順位,明年1月施打。25歲以上的病友,若無高危險疾病,則通通是第十二順位,明年3月才打得到。

由於新型流感疫苗是政府為了防疫需求統一採購,所以市面上是沒有自費流通的,想自己花錢打也打不到。不過以預計完成1200萬劑疫苗接種、許多健康成年人大概沒有意願施打來看,只要25歲以上的HIV病友願意接種,明年3月應該是可以接種到的。

在這段還沒接種到新型流感疫苗的期間,請多洗手、少出入人潮多的公共場所,在人多的地方或在醫院看診時戴口罩,預防自己得到新型流感。如果出現感冒症狀,則盡快與個管師聯絡就醫,早期診斷,早期治療。

現在仍在施打的季節性流感疫苗,則還可以自費施打,讓自己多一重保障。

(此訊息歡迎病友轉貼至個人部落格或病友交流網站)

HIV患者脂肪移位的成因和治療(二)


相對於脂肪囤積,常出現在臉部和臀部的脂肪萎縮(lipoatrophy),在外觀上更容易被辨識出來。過去d4T和ddI常用的年代,眼光銳利的感染科醫師說,走在街上就可以認出誰在吃雞尾酒療法,就是根據臉部的脂肪萎縮做判斷依據。好在現在非不得已,通常不會使用到d4T、ddI,所以這樣的『烙印』也逐漸步入歷史了。

脂肪萎縮,需要增加皮下脂肪。以下簡介增加皮下脂肪的策略。

2. 增加皮下脂肪的策略:

增加皮下脂肪的策略,包括臉部植入物手術;局部注射尿嘧啶(uridine)治療;更換d4T、ddI、AZT;以糖尿病藥物thiaolidinedione治療;初始雞尾酒療法使用和較不易引起脂肪萎縮(lipoatrophy-friendly)的藥物,例如tenofovir, Abacavir, 3TC, emtricitabine。前兩種治療方法屬於整型外科範疇,此處僅討論後幾種內科治療方式。

更換雞尾酒療法處方,對於脂肪萎縮是有幫助的。在一項針對111位使用d4T或AZT出現脂肪移位的HIV病患,隨機分配為兩組,實驗組換成abacavir,對照組繼續使用原先d4T或AZT的處方,24週後對照組也准許換成abacavir。兩年後發現原先就換成abacavir的實驗組,比研究前的四肢脂肪增加1.26公斤,而對照組則只有增加0.49公斤,達統計學上顯著差異。不過換處方對於內臟脂肪囤積則沒有改善。

另一項研究也發現,換成tenofovir、abacavir對於脂肪萎縮都有幫助。換成tenofovir還會觀察到血中總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂濃度輕微降低,abacavir則沒有血脂肪的變化。

還有研究將病患分成兩組,一組換成不含NRTI的處方,只用希寧(efavirenza)和快利佳(LPV/r),一組換成不含PI的處方,只用希寧和兩種NRTI。結果發現使用不含NRTI處方的一組在換藥48週和104週時,較研究前有肢體脂肪上升0.6公斤和0.8公斤的結果,但是未達統計上的顯著差異,而且此組的血中三酸甘油脂和總膽固醇濃度均升高。

所以,目前的建議策略不傾向換成完全不含NRTI的處方,而是換成tenofovir或abacavir,以利於脂肪萎縮的改善。

糖尿病藥物thiazolidinedione類,理論上有助於刺激脂肪合成,但是不少臨床研究發現此類藥物對於HIV患者的脂肪萎縮沒有幫助,另外有一些研究則發現有些效果,包括增加腹部皮下脂肪、增加四肢脂肪等。

rosiglitazone屬於此類藥物,有一項研究顯示在有中央型肥胖和胰島素抗性的HIV患者,使用此藥物每天4毫克共16週,比研究前可增加0.22公斤的四肢脂肪,並改善胰島素抗性,但是高密度膽固醇會降低平均5mg/dL、低密度膽固醇會升高平均7mg/dL。pioglitazone也屬於此類藥物,有一項研究發現,在有脂肪移位的HIV患者使用此藥物每天30毫克共48週,比研究前可增加0.38公斤的四肢脂肪,使用安慰劑的對照組則只有增加0.05公斤。此藥物會讓高密度膽固醇升高,對於其他血脂肪濃度、血糖濃度則沒有影響。不過pioglitazone會和蛋白酶抑制劑有交互作用,使用時應留意劑量調整。

在使用雞尾酒療法之初,就選擇不易引起脂肪萎縮的處方,例如克為滋(abacavir/3TC)或truvada (tenofovir/emtricitabine),可以減少脂肪萎縮的發生。一項針對753名尚未服藥的HIV患者進行的研究,在開始使用tenofovir/emtricitabine的這組,三年當中只有3%出現臨床上明顯的脂肪移位;但開始使用卡貝滋(AZT/3TC)的對照組,則有19%的發生臨床上明顯的脂肪移位。肢體脂肪的增加,也是使用tenofovir/ emtricitabine的這組,較比使用卡貝滋的對照組來得高。

結論:

脂肪囤積和脂肪萎縮的成因與治療是不同的。雖然原理尚不是十分清楚,目前認為NRTI和PI是引起脂肪移位的兩類藥物。

關於脂肪囤積的治療:
1. 停用PI是無效的。
2. 飲食和運動是有效的,但是要能長期維持也是困難的。
3. 抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積有效。
4. 糖尿病藥物metformin、男性荷爾蒙,均無法有效減少內臟脂肪囤積。
5. 使用合成人類生長素(rhGH)和生長素釋放荷爾蒙(GHRH)可以降低內臟脂肪囤積、改善血脂肪,但是rhGH有肌肉骨骼系統的副作用、胰島素抗性、會降低四肢脂肪,且需要長期用藥。

關於脂肪萎縮的治療:
1. 臉部植入物手術可以改善臉部外觀,但要留意植入物或者重量較大(聚乳酸poly-L-lactic acid)、或者在X光上會顯示(合成的氫氧磷灰石鈣calcium hydroxylapatite,是常用的隆鼻植入物)。
2. 局部注射尿嘧啶(uridine)治療的效果,仍待證實。
3. 換掉d4T、ddI、AZT,改用abacavir或tenofovir,會有部分效果。
4. 糖尿病藥物thiazolidinedione類可能有一點治療效果。
5. 初始的雞尾酒療法選用abacavir、3TC、tenofivir、emtricitabine,可以使脂肪萎縮的發生機率降到最低。

2009年11月1日 星期日

HIV患者脂肪移位的成因和治療(一)


最近有病友在版上問這個題目,確實大家可能在網路上找不到什麼中文資料,看診時醫生也不太提。主要是真的造成外觀明顯變化並不常見,萬一發生了也沒有什麼好的解決方法,所以有種『說了也是白說』的感覺。不過既然有人有疑問,我就整理一下相關的資料如下,供大家參考。

HIV患者的脂肪移位(lipodystrophy),或中譯為脂肪再生不良,是一種脂肪新陳代謝的異常,臨床表現包括:

1. 脂肪囤積:常見在腹部、頸部後方,或引起乳房組織增多(男性女乳症),或形成脂肪瘤
2. 脂肪萎縮(lipoatrophy):常見在臉部、四肢、臀部
3. 新陳代謝異常:例如胰島素抗性(此為糖尿病的前兆)、糖尿病、血脂肪異常、高血壓、乳酸中毒等。

HIV患者發生脂肪移位的成因很多,包括:

1. 雞尾酒療法的副作用:

(1) 核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTI),特別是d4T和ddI,其次是AZT,可能抑制脂肪組織的DNA合成,導致粒腺體毒性(mitochondrial toxicity),破壞了脂肪酸的氧化過程,使得三酸甘油脂和乳酸在細胞內堆積,甚至進入血管中造成血脂肪和血中乳酸增加。

(2) 蛋白酶抑制劑(PI),可能影響脂肪和葡萄糖新陳代謝的幾個重要步驟,引起脂肪和葡萄糖代謝異常。

2. HIV本身對新陳代謝的影響:HIV本身也可能影響脂肪新陳代謝

3. 遺傳或個人體質因素:臨床研究發現,脂肪移位較容易發生在年長者。女性較易出現脂肪囤積、男性較易出現脂肪萎縮。黑人較不常發生脂肪萎縮。最近研究發現,若粒腺體DNA的HFE187位置帶有C/C而非C/G的基因碼,較容易發生脂肪萎縮,因此脂肪移位也和遺傳有關。

HIV患者脂肪移位的治療:

1. 減少中央型肥胖(central obesity)的策略:

所謂中央型肥胖,就是一般俗稱的『中廣身材』或啤酒肚,腹部脂肪囤積過多,反映為腰圍過大。根據台灣糖尿病學會提出的新陳代謝症候群定義,台灣男性的合理腰圍為90公分以下(35.4吋以下),女性的合理腰圍為80公分以下(31.5吋以下)

如何減少中央型肥胖呢? 停用蛋白酶抑制劑(PI)並無法改善。飲食控制和運動有助於改善,但是要能持之以恆對大多數病友來說是困難的。抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積特別有幫助。

糖尿病藥物在脂肪移位的使用,是最近熱門研究之一,不過結果令人失望。thiazolidinediones類的糖尿病藥物,已有至少7項研究證實無法改善腹部脂肪囤積。metformin類的糖尿病藥物,在5項研究證實無法改善腹部脂肪囤積,只有1項研究顯示跟thiazolidinediones相比,可以減少25平方公分的脂肪。

男性荷爾蒙(testosterone))的補充在脂肪移位又有男性荷爾蒙偏低時的使用,是未來的可能治療選擇之一。在非HIV病患的研究發現,研究發現,若病患原先即有男性荷爾蒙不足,當補充男性荷爾蒙至生理濃度時,可以降低腹部脂肪囤積、降低胰島素抗性、改善血脂肪異常。在一項針對HIV病患的研究,則發現88位有中央型肥胖(腰圍>100公分)而且男性荷爾蒙偏低(<400ng/dL)的HIV男性,使用經皮吸收的男性荷爾蒙塗膠(劑量為每日10克)24週後,與使用安慰劑的對照組相比,在腹部脂肪、腹部皮下脂肪、軀幹脂肪、四肢脂肪,都有統計學上顯著的降低。不過四肢脂肪的降低是否會引起或加重脂肪萎縮,則是令人關注的問題。此外,該研究並未發現男性荷爾蒙補充,可以改善內臟脂肪、血脂肪、血糖、胰島素抗性等其他新陳代謝指標。

男性荷爾蒙在HIV病患有男性荷爾蒙偏低又出現脂肪移位的使用,還在研究階段,所以臨床醫師除非進行研究,是不會開立的。男性荷爾蒙正常的HIV病患,則不應補充男性荷爾蒙,以免產生副作用和癌症風險。

也有不少研究是針對生長素(Growth Hormone)補充對於HIV病患脂肪囤積的影響,其理論根據是有30-40%出現中央型肥胖的HIV病患,有生長素內分泌路徑的異常,包括生長素總量分泌不足、對生長素釋放荷爾蒙(GHRH)反應降低、體抑素(somatostatin,一種抑制生長素的荷爾蒙)分泌增加。在一項研究,針為對325位有中央型肥胖的HIV病患給予超過生理需求劑量的合成人類生長素(rhGH)每天4毫克持續12週,然後分成兩組繼續24週,一組每兩天給予2毫克,一組每兩天給予安慰劑。結果發現,在生長素使用12週後,和使用前相比,腹部脂肪、內臟脂肪、四肢脂肪的降低,達到統計學上顯著意義,但是空腹血糖和胰島素抗性則顯著升高(表示出現糖尿病的風險升高)。在改成隔天使用生長素持續24週之後,空腹血糖和胰島素抗性升高的副作用消失了,但是對於內臟脂肪的改善則減半、對腹部皮下脂肪的改善則消失。

另一項研究針對412位有中央肥胖的HIV病患給予可以刺激生長素分泌的研究藥物tesamorelin(每天2毫克),和給予安慰劑的對照組相比,發現內臟脂肪、四肢脂肪、血中三酸甘油脂的降低,達統計學上顯著意義。不過四肢脂肪的變化只有0.02公斤,所以臨床意義不大。而且使用24週後停藥,內臟脂肪就開始增加,表示要維持這樣的『戰果』必須長期服藥才行。

生長素的治療有一些缺點。不論是rhGH或是tesamorelin,都是靜脈注射藥物,沒有口服處方。rhGH非常昂貴,tesamorelin則未經美國食品藥物管理局(FDA)核准。而且短期使用獲得效果,在停藥後無法長期維持,長期使用的安全性則尚未證實。科學家的擔心在於,長期使用生長素,是否會刺激癌細胞生長,導致癌症發生。

所以,目前針對中央型肥胖的治療,都在研究階段,尚未達到臨床可使用的目標。病友能做的,就是跟非HIV感染者一樣,飲食控制和運動,尚無任何良藥秘方可以迅速見效。

(待續:下一篇是關於脂肪萎縮的治療策略)

十一月答客問


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