2009年8月14日 星期五

HIV+B型肝炎帶原


前情提要:小威在治療肺囊蟲肺炎當中,發生藥物過敏,經過醫生換成替代藥物後,過敏症狀解除,主治醫生準備開始雞尾酒療法,卻發現小威是B型肝炎病毒(HBV)帶原者,所以要住院醫生回去讀書,學習HBV對HIV有無影響…

以下是住院醫生的讀書心得摘要:

1. HBV+HIV,比只有HBV的人,容易發生急性肝炎發作和慢性肝硬化。
2. HBV+HIV,比只有HIV的人,容易發生雞尾酒療法相關的肝臟副作用。

主治醫生補充說:「這兩項確實是重點。為了避免急性肝炎發作、和慢性肝硬化,目前歐美的治療指引都建議有HBV+HIV的患者,要提早開始雞尾酒療法,你知道為什麼嗎?」

住院醫生回答:「因為治療HIV的藥物裡,有幾種可以同時治療HBV,像是速汰滋 (lamivudine,又名3TC)。所以服用雞尾酒療法,可以一併治療HIV和HBV兩種病毒。」

主治醫生稱許:「沒錯,HBV和HIV一樣,是需要長期服藥控制、無法根除的病毒,選對雞尾酒療法就能同時長期控制兩種病毒。除了你說的速汰滋,國外還有tenofovir、emtricitabine這兩種可以同時治療HIV和HBV的藥,不過台灣還沒有引進,所以目前針對HBV+HIV的病人,一定要給含有速汰滋(3TC)的雞尾酒療法,才能夠雙管齊下。」

「幸好,現在最方便的藥物組合,不論是卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC),或是克為滋(ABC + 3TC),都含有3TC,所以在藥物選擇上,其實跟其他病人沒有不同。至於常用來跟卡貝滋或克為滋搭配的藥,像是希寧(efavirenz)、快利佳(Kaltera)和瑞塔滋(atazanavir),都依然是可以搭配的藥物,沒有誰優於誰。」

「不過如你所說的,HBV+HIV的患者使用雞尾酒療法,也比較容易發生肝臟副作用,所以要提醒患者注意肝炎發作的症狀,例如倦怠、噁心、食慾不振、黃疸、茶色尿,告誡患者戒酒、勿自行服用中草藥或不明的健康食品,以免傷肝。必須密切的追蹤患者的肝功能變化,至少每三到六個月要追蹤一次肝功能。」

住院醫生問:「可是瑞塔滋(atazanavir)的副作用之一,不就是黃疸嗎?」

主治醫生說:「沒錯,不過瑞塔滋引起的黃疸,並不是肝臟受損造成,而是藥物本身干擾膽色素的代謝過程,雖然皮膚和鞏膜變黃有礙外觀,對身體是沒有不良影響。而且研究顯示,在有HBV或HCV的患者,使用瑞塔滋並不會更容易出現黃疸。唯一的困擾就是,假如HBV+HIV的患者服用瑞塔滋的過程中,出現黃疸,必須進一步檢查,以確定是HBV發作還是瑞塔滋副作用的關係,因為這兩種原因造成黃疸,處理完全不同。」

住院醫生問:「患者既然已經在服用雞尾酒療法,還是可能出現HBV發作嗎?」

主治醫生回答:「還是可能的,因為HBV像HIV一樣,可以產生抗藥性,因此在有HBV+HIV的患者,即使已經在服用雞尾酒療法,當出現肝炎症狀、或是抽血肝功能異常時,必須要牢記將HBV發作列為首要考慮,進一步檢查HBV的病毒量和抗藥性,假如有抗藥性出現,就要會診肝膽科醫生使用第二線的HBV有效藥物。」

「還有,萬一患者任意自行停藥,除了HIV會死灰復燃,HBV病毒量也會開始升高,甚至肝炎發作,所以一定要告誡患者乖乖服藥,不要拿健康開玩笑。」

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現在,我們已經確定,小威因為HBV+HIV的關係,必須服用含有3TC的雞尾酒療法,但是還有另外兩種藥物成分,還沒決定。該怎麼選呢? 請見下回分曉。

5 則留言:

匿名 提到...

我是B型肝炎的HIV+患者,自去年10月起開始服用克維滋與快利佳組合的藥物。去年發病時的CD4為202,服藥一個月後增為248,之後每三個月檢查結果依序為320及429,最近一次為298,原本有些失望,從上升突然下降,不過洪醫師表示其中有一重要的參考值(跟某某?比例有關者)是上升的趨勢,他建議我可以安心。這方面可否請稍做說明。另外,這近一年來我都有按時服藥,病毒量已經測不到了;唯一較為困擾的事是拉肚子的現象一直改善,偶爾幾次很難得沒有拉,但幾乎中吃飯後都會拉肚子,這種現象會一直持續下去嗎?關於這點,不知你有何建議。最後謝謝你持續提供這方面的資訊幫我們解惑,非常感謝。

匿名 提到...

羅醫師您好
我是先前您台大的病人,之前因為工作的關係,還麻煩了你以疾管局長官的身分幫我處理。
  新的年度又要員工體檢了,這一次的情況我想佳吟應該有跟你說了。原本和佳吟討論過後的結果決定H那張檢驗單拿掉不抽血,結果今天(ㄧ)亞東體檢中心的小姐打電話給我,告訴我我的體檢數值不正常,原本以為應該是白血球的部分,詢問之後她告訴我是H有異常。我告訴她我當初沒驗這個,結果原來是她把其它的血液分去驗H,我整個很驚訝,就像當初我在長庚體檢時的情況ㄧ樣,目前佳吟幫我預約明天(二)下午跟盛醫師談談,看看是否有其他方法可以不要讓其他人知道。
  其實我也不確定有驗出H,對院方來說會不會因為這樣而剝奪了我的工作權,加上亞東成為H的篩檢醫院,我希望院內相關的人員會對我們友善。
  先前看過羅醫師您的關於提早用藥的文張,最近再和佳吟討論,是否要提早用藥的問題。因為我本身是HBV帶原,如同文章中提到,不管是HBV或是HIV相較於單獨罹患者來說都有其風險存在。因此這星期六我會與佳吟先討論用藥的問題。
  看了您的文章加上自己感染H後,發現原來這又是ㄧ個我從未了解過的環境,也讓我自己希望能再自己有能力去幫助更多人。您的文章真的很有幫助。

羅一鈞 提到...

To 一樓:

文中所指的,是「CD4細胞佔淋巴球的比例」(簡稱CD4的比例)有上升的趨勢。請爬文看『CD4的常識』當中有提到CD4的計算是「白血球數」、「淋巴球佔白血球的比例」和「CD4細胞佔淋巴球的比例」把這三個數字通通乘起來,就是CD4細胞數。

有時白血球或淋巴球的數目會因為身體其他狀況而變低,所以乘出來的CD4數字就偏低。這時CD4的比例可能比較不受其他狀況干擾,可以當作參考。如果像你的CD4比例持續上升,病毒量一直測不到,就ok了,不用太介意CD4的實際數字。

快利佳如果已經引起拉肚子,大部分是會持續發生,而且也沒有什麼解決的好方法,如果不願意習以為常,就只好跟醫生討論換藥的選擇囉。

羅一鈞 提到...

To 二樓:

很遺憾是這樣,不過既然走到這一步,就要勇敢去面對。

你其實有很多護身符(如下),問題是對方可能不懂,所以跟對的人討論是必要的,透過管道讓對方知道問題的嚴重性。

根據人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例(簡稱HIV條例)第15條,經當事人同意及諮詢程序,才能進行HIV檢驗,違反可罰3萬至15萬元,有一些例外狀況例如捐血、器官移植,都跟你無關。

HIV條例第4條,不得拒絕感染者就業,違反者可罰30萬到150萬元。

HIV條例第14條,醫事機構、醫事人員及其他因業務知悉感染者之姓名及病歷等有關資料者,除依法律規定或基於防治需要者外,對於該項資料,不得洩漏。違反可罰3萬至15萬元。

所以請留著抽血單,以便萬一不得已需要申訴時當證據。申訴的遊戲規則是依據人類免疫缺乏病毒感染者權益保障辦法,不過你可以請權促會幫你出面,他們的經驗應該很多。

就現在你面臨的複雜狀況,如果CD4還在可接受的範圍,我覺得先處理好工作的事情比較重要,不急在一時片刻。這樣的心情下開始服藥,有點太辛苦了。

kange 提到...

謝謝醫生這麼多篇的好文章,讓我對hiv與b肝有更深入一層了解,上次跟佳吟聊天,他說如果羅醫生之後回來,可以讓我轉給您看診,真是期待啊~~其他醫生話都好少喔~喝喝!