2009年5月7日 星期四

服用雞尾酒療法藥物—你準備好了嗎?


小安最近診斷出HIV,驗血結果CD4 = 370,詢問醫生是否需要開始吃藥?醫生說最新研究顯示,此時開始吃藥比較好,如果照過去的建議等到CD4掉到350以下再開始吃藥,可能會影響壽命。

這是怎麼一回事?

最近兩大首屈一指的醫學期刊「新英格蘭期刊」、「刺絡針」,都刊出大型世代觀察研究的新結果,支持在CD4>350就提早開始使用雞尾酒療法,以減少患者死亡率。

「新英格蘭期刊」登出的研究,是美國、加拿大針對1萬7千多名HIV感染者進行的研究,發現最初CD4介於351~500的感染者,如果等到CD4≦350才開始吃藥,與那些在CD4介於351~500就開始吃藥的感染者相比,前者的死亡率為「每100人年1.6名死亡」,是後者的1.7倍。

而最初CD4 >500的感染者,如果等到CD4≦500才開始吃藥,與那些在CD4>500就開始吃藥的感染者相比,前者的死亡率為「每100人年1.3名死亡」,是後者的1.9倍。

「刺絡針」登出的研究,是美國和歐洲幾個國家針對4萬5千多名HIV感染者進行的研究,發現最初感染者如果等到CD4介於251-350才開始吃藥,與那些在CD4介於351~450就開始吃藥的感染者相比,前者有較高的機率出現發病,是後者的1.28倍,死亡率也較高,是後者的1.13倍。因此該研究建議,CD4還沒掉到350前,就應開始吃藥,以降低發病和死亡的風險。

這樣的研究結果,會改變全球醫師對HIV感染者的治療觀念嗎?幸好兩個期刊的編輯都有提出一些意見。畢竟不是隨機分配的研究,醫生下不同治療決定,可能受其他因素干擾。比如說:國外吃藥是要自己花錢的,提早開始治療的病人,會不會是社會經濟條件比較好,比較能負擔藥費,所以代表這群人原本整體健康狀況就比較理想,導致死亡率比較低,而非純粹只是提早吃藥的效果。所以還是要審慎對待這兩個研究結果。

雖然很多專家認為提早治療將成為未來的趨勢,根據現階段研究證據,仍不宜說「只要診斷HIV,就開始吃藥」,還要考慮藥物副作用、病人服藥的心理準備等因素。為了降低零點幾倍的死亡率,貿然開始治療,我比較擔心會得不償失。台灣目前第一線的藥物,副作用算不嚴重的,但是也不能說少見,還是多多少少會給病人帶來些身體和心理的負擔。許多病人在第一次吃藥發生副作用後,即使停藥,還是一輩子會對吃藥這件事充滿恐懼。CD4數字以外,有很多要一併考量的。

不過,如果評估起來,感染者已經準備好想吃藥,充分了解吃藥的好處和壞處,醫生就不能再用「CD4還不夠低」這樣的理由來阻擋開藥。多年來「CD4低到多少才可以吃藥?」, 一路上從200上修到350,現在可能上修到500以上都可以吃藥,那不就無所謂CD4高或低,所有HIV感染者想吃藥就可以開始吃藥?

因此,未來小安再問醫生:「何時要開始吃藥?」答案就會變成:「小安,只要你準備好了,無論CD4多少,隨時都可以開始吃藥。」

發球權,回到病人的手上囉。

6 則留言:

匿名 提到...

我想發球權本來就在病人手上

匿名 提到...

請問羅醫師
抗愛滋藥物
藥物十幾種
有分正規藥物與非正規藥物嗎??
克維茲+衛茲=正規
瑞塔資+卡被資=非正規
是這樣嗎??
還是因為每個醫生的觀念不同??
麻煩你了

羅一鈞 提到...

應該沒有這樣分類的共識, 可能是醫生各自的經驗法則

克維滋+衛滋 或 瑞塔滋+卡貝滋,都是可接受的合適處方
只是衛滋的急性副作用比較多一些, 在歐美版和台灣版的治療指引都未把衛滋列為首選的處方, 因此若真要套用"正規"與"非正規"的分法, 我反而會把克維滋+衛滋當作"非正規"

不過, 如果服用克維滋+衛滋, 沒有出現什麼急性副作用,這倒是一個滿不錯的處方, 因為衛滋沒有什麼慢性的副作用, 長期使用滿安全的, 所以已經長期在使用克維滋+衛滋的人, 可以安心使用下去, 不用管正規非正規什麼的

匿名 提到...

羅醫師.謝謝你的回覆

匿名 提到...

感染之後,對於許多健康問題都相當關注,也努力讓自己的生活保持健康,希望可以撐久一點再吃藥,或是吃藥後希望在良好環境下(生活健康)使身體可以承受長期用藥的副作用,看到這篇文章後,讓我想到幾個令人擔憂的問題
吃藥之後的短期副作用像是嘔吐,腹瀉,暈眩等,我想很多病友都會努力適應,一段時間之後應該就會好很多。但是我知道有許多病友的狀況在吃藥之後,三酸甘油脂或是膽固醇會超過正常值而必須服用降血脂藥,針對這樣的問題,一輩子服用雞尾酒還要再多吃其他克服副作用的藥物,這樣的心理壓力不小,請問醫師:
1.若病毒量控制良好,服藥配合度高,沒有抗藥性問題,那麼雞尾酒藥物真的可以一直吃下去嗎?換句話說,雞尾酒產生的長期副作用,對身體殘害大嗎?(前提是生活作息一直很健康)
2.另外長期吃雞尾酒,老了之後,因為生活很健康沒有其他慢性病(糖尿病,腎臟病,高血壓等),卻會因為長期吃藥而造成肝病變或是慢性腎臟病嗎?如果會這樣的狀況嚴重嗎?
我知道有一部分的病友很不愛吃雞尾酒甚至排斥,原因就在一個很大的迷思,那就是西藥吃多傷身,尤其雞尾酒吃一輩子,最後不是死在伺機性感染,而是死在因為長期服藥所產生的副作用下,或是造成身體肝腎病變。不知道是否有相關的大型研究報告追蹤長期服藥存活的病友呢?
這個部落格的文章由於羅醫師的專業,所刊登的文章都相當切中人心的回答許多病友的疑慮,對於許多沒有醫療知識的病友獲益匪淺,由衷感謝醫師。

羅一鈞 提到...

匿名問的問題很好,長期吃雞尾酒療法藥物引起的慢性病,確實是近年來所有看H的醫師都在關注的議題,我想病友也都會擔心這件事。

舉例來說,我最近發表在國際期刊HIV Medicine的研究,是針對台大醫院服用雞尾酒療法的H患者發生糖尿病的比率,發現糖尿病的粗發生率3% (比較精確的說是每1000人年有13.1個案發生),確實比一般台灣人高約6.6倍。不過很多發生糖尿病的患者是本身有遺傳體質,至於跟H患者發生糖尿病比較有關的藥,是AZT和比較老的蛋白酶抑制劑。這些比較老的藥,確實有些惡名昭彰的慢性副作用,會影響新陳代謝,像是脂肪異位、血脂肪升高等等,不過隨著藥物推陳出新,我們已經在使用的新藥如克為滋、瑞塔滋,這方面的安全性就高很多。

當然,吃藥是一輩子的事情,沒人能保證20-30年後會不會發現克為滋、瑞塔滋其實有什麼可怕的後遺症,這樣講起來好像被當白老鼠一樣,但是放著HIV不管,一旦發病則是鐵定元氣大傷,所以權衡輕重,服藥還是最好的選擇。追蹤長期服藥病友的大型研究全世界都在進行,台大也是,希望讓我們更了解這些藥物的長期影響,能利用現有的智慧,針對每一個病友,量身打造最適合的處方。

我日後會針對一些常見的慢性副作用,舉例說明如何因應和預防。除此之外,不管吃不吃藥,長期感染HIV會不會比較容易得心臟病、癌症、腎臟病?還有同時罹患B肝、C肝的患者可能比較容易會出現慢性肝病,該怎麼辦?都是我們照顧病人與追蹤研究的重點,以後我也會找機會介紹一下。

此外,服藥控制HIV的同時,也要留意生活中的其他殺手!我想,一般的健康觀念:禁煙酒、少油膩、多運動、維持理想體重,都是重要的養生之道。