2009年12月14日 星期一

HIV與結核病--淋巴結腫


前情提要:小威開始服用雞尾酒療法後三個月後,發現脖子右邊有點腫漲,摸起來有點燙燙的,壓下去會痛。另外有夜間盜汗、輕微發燒的現象(37度9),個管師跟主治醫生討論後,擔心是『結核病』,請小威盡快回診。

結核病即俗稱的『癆病』,連續劇中常出現像林黛玉那樣『長年咳嗽,某日咳出一團血在手帕上,就不久於人世』這種橋段,講得就是肺結核。結核病是由結核桿菌引起,通常是呼吸道先感染,然後引起肺部發炎,厲害時可以擴散到肺部以外的器官,引起淋巴結腫、肋膜炎、心包膜炎、腦膜炎等等。在台灣,大家出生時都有打過卡介苗,就是為了預防結核菌擴散到全身,特別是預防結核性腦膜炎。不過卡介苗沒有辦法預防結核菌的『感染』,只能預防結核菌引起的『嚴重併發症』,而且隨著年齡增加,保護力會逐漸下降,所以卡介苗並未完全解決台灣結核病的問題。

感染結核桿菌後,可以潛伏在體內很久不發病,潛伏可達數十年,到年紀大、或免疫力變差(例如感染HIV後)時才發病。由於HIV感染者出現結核病的機率,是一般人的100倍,所以我們常把結核病說成是HIV的難兄難弟。但即使是免疫力正常的年輕人,仍有肺結核發病的可能性。事實上,台灣每年新診斷的1萬多名結核病患中,有將近一半是年輕人或中年人,這些人裡面,只有很少一部份是HIV感染者,。

回診時,主治醫生和診間助理戴上N95口罩,請小威也戴上一般口罩,然後幫小威檢查體溫,確實有輕微發燒,頸部觸診發現右側有明顯淋巴結腫,另外發現小威最近一個月體重減輕了3公斤,跟結核病的症狀--發燒、夜間盜汗、體重減輕--頗為符合,不過小威沒有咳嗽的症狀。

於是主治醫生跟小威討論關於結核病的一些相關問題:


醫生問:『小威家中有人曾得過結核病嗎?』

小威說:『印象中媽媽說過爺爺有得過肺結核,小時候曾跟爺爺住在一起,看到爺爺常常咳嗽,去醫院拿藥吃。不過爺爺在小威念國中時就去世了。這樣有關係嗎?』

醫生說:『可能有關係。也許小威在小時候就被爺爺傳染了結核菌,只是潛伏在體內不發病,等小威感染了HIV後、免疫力變差,才發病。』

小威說:『可是我不是已經在吃雞尾酒療法、免疫力已經上升了嗎?為什麼是在這個時候發病呢?』

醫生說:『服用雞尾酒療法後,有些人會出現所謂的"免疫重建症狀群"。先打個比方,如果你有在家裡噴過殺蟲劑,就會知道,沒噴殺蟲劑以前,以為家裡很乾淨,沒有蟑螂、螞蟻,結果殺蟲劑一噴,什麼害蟲都鑽出來了。

CD4就像是殺蟲劑,結核菌和一些其他的病菌就像是害蟲。簡單說就是,當CD4很低時,就像是你還沒買殺蟲劑回家噴之前,原本潛伏的結核菌可能只在緩慢的繁殖,還沒到引起結核發病的地步,而免疫系統也低下到無力去攻擊這些結核菌,大家眼不見為淨。

但是當服用雞尾酒療法讓CD4細胞快速增加後,就像是殺蟲劑被買回家裡到處噴,新生的CD4細胞會去到處尋找可以攻擊的目標,就把結核菌從死角逼出來,在淋巴結圍剿、攻擊以致於造成淋巴結腫大。因為這是在免疫系統重建過程當中發生的問題,所以叫做"免疫重建症候群"。』

小威說:『那我的免疫系統可以在淋巴結把這些結核菌殺死嗎?』

醫生說:『單靠身體的免疫系統,很難將結核菌殺死。一方面你要繼續吃雞尾酒療法,讓免疫力持續上升,一方面要針對結核菌吃藥治療,才能在短時間殺死這些結核菌。不過,我們先要檢驗,確定是否真的是結核菌引起。如果真的是結核菌引起,就要吃6個月的抗結核藥物,完整治療。』

醫生安排小威住院檢查。由於結核菌會透過空氣傳染,因此小威住的是負壓隔離室,自己單獨一間,醫護人員、家人朋友進入這間病室,都要戴N95口罩。小威接受了胸部X光檢查、連續3天清晨的痰液檢查。醫生說胸部X光看起來沒有異常,3天的痰液檢查也都沒有在顯微鏡下發現結核菌,可以排除『開放性肺結核』,於是解除隔離,轉到普通病室。

另一方面,耳鼻喉科的醫生來做頸部超音波,從淋巴結裡抽出了一些膿液去做顯微鏡下的觀察,發現確實有結核桿菌的存在,終於確定小威的淋巴結腫是由結核菌引起的,診斷為『結核性淋巴腺炎』。

----------------------------

主治醫生來到病房,從住院醫生獲得最新的檢查報告後,決定要開始給予小威抗結核藥物治療。在前去跟小威解釋之前,主治醫生先問住院醫生:『你認為接著下來的重點有哪些?』

一旁的總醫師在自己的筆記上悄悄地寫下幾個字:傳染病通報、藥物交互作用、肝功能監測。


故事越來越複雜了。已經被通報過HIV的小威,現在又要被通報結核病至衛生局,會有什麼影響嗎?同時有HIV和HBV的小威,正在服用的雞尾酒療法是克為滋和瑞塔滋(他對希寧過敏)。現在有了結核性淋巴腺炎,要再加上四種抗結核藥物治療,該如何處理呢,對肝臟是否會有影響呢?

下一回,我們要討論結核病的通報,以及在服用雞尾酒療法的HIV感染者,使用抗結核藥物要注意的事情。

延伸閱讀:愛之關懷(台灣愛滋病學會季刊)2006年3月號:http://www.aids-care.org.tw/db/Jour/1/200603/4.pdf

2009年12月2日 星期三

2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨


向CD4小於350還不開始服用雞尾酒療法的年代說再見!

美國衛生部在12月1日公布了最新的HIV治療指引。全文(英文的pdf檔)位於此。最大的改變,在於根據最近的大規模世代研究結果,『上修』需開始服用雞尾酒療法的CD4量。整理如下:

1. 所有CD4小於350的HIV感染者,都應該開始服用雞尾酒療法。

2. 有以下情形的HIV感染者,不論CD4多少,都應該開始服用雞尾酒療法:
(1) 懷孕
(2) HIV相關腎臟病
(3) 有B型肝炎感染且需要治療B型肝炎


3. CD4在350到500間的HIV感染者,建議開始服用雞尾酒療法。

這裡很有趣的提到『建議強度』,開會時有55%的委員屬於『強烈建議』,44%的委員屬於『中度建議』。顯示在跟HIV感染者溝通時,還有一些彈性空間存在,不是那麼絕對。

4. CD4在500以上的HIV感染者,有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法,另外50%的委員則認為視情況而定,可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

指引提到很重要的一點:要開始服用雞尾酒療法的感染者,必須『願意』且『能夠』持續一輩子的治療,應該了解服藥的好處和壞處(包括副作用),以及遵醫囑持續服藥的重要性。根據臨床或心理因素、個人差異,HIV感染者可能選擇延後開始治療,醫師也可能選擇讓患者延後開始治療。

另外病友可能會關心的改變,是『服用什麼藥比較好?』。美國新版治療指引的優先使用處方(preferred regimen),只有四種,台灣的醫師和病友看到會傻眼:
1. 希寧(efavirenz)+ TDF/FTC
2. 瑞塔滋(atazanavir/ritonavir)+ TDF/FTC
3. Darunavir + TDF/FTC
4. Raltegravir + TDF/FTC

其中TDF/FTC、Raltegravir 台灣都還沒有上市,只有少數臨床試驗使用。Darunavir在台灣列為第二線用藥,要出現抗藥性才能申請使用。所以,我們在台灣是拼湊不出任何一種美國所列的優先使用處方。

目前大家常用的克為滋(ABC/3TC)和快利佳(LPV/r),在前一版指引還是優先使用處方,在新版指引則是雙雙被打落到『替代處方』(alternative regimen)。主要原因是最近的研究發現這兩種藥物有稍微不足之處:

克為滋--克為滋含有的Abacavir(ABC)成分,除了在白人較容易引起嚴重過敏之外,在最近的研究中發現與較高的心血管疾病風險有關,此外,在病毒量超過10萬的感染者,服用ABC比服用TDF/FTC更容易在服藥過程中產生抗藥性。

快利佳--快利佳因為常引起腸胃道不適、血脂肪升高,因此在新版指引中被改列為替代處方。

我要強調的是,被列為替代處方並非不好,跟優先使用處方相比,也許在副作用上略遜一籌,但是治療效果是無庸置疑的,不輸優先處方。在台灣還沒有優先處方可使用的情形下,目前的治療方式仍是最佳組合。美國的新版指引對於台灣的愛滋治療政策,預期會產生影響,或許有助於引進新藥,以便跟得上國際腳步。

病友常猶豫服藥或不服藥,美國新版指引根據科學研究成果,有不錯的討論,對於病友關心的HIV可能帶來長期問題,例如癌症、心臟病、認知功能退化等,亦有不少著墨,日後我會陸續翻譯整理於版上,供病友參考。

2009年12月1日 星期二

十二月答客問


今天是世界愛滋日(World AIDS Day)。台灣的主題是全民HIV篩檢,美國的主題是鼓吹醫療人員協助HIV防治。去除烙印,不要讓大家覺得HIV只是少數人的專利,則是不分東西南北,全球共通的語言。

經營這個版面一年多以來,提供匿名的問答空間,才了解到在診間接收到的患者問題,跟在網路上會被問的問題,其實差異頗大。最近看到美國有個廣告,描述民眾去買手機、買電視、買保險,會主動問一堆問題,可是同樣的民眾走進醫院診間,醫生問有沒有問題時,答案卻是『沒有』。廣告是美國衛生部出資的,目的是要宣導『多問醫生問題。』性病、HIV相關的問題,難以啟齒的一個理由,也許是怕被醫生『白眼』,覺得這些噁心的字眼,怎麼敢說的出口。不過從醫生的觀點來看,並沒有什麼噁心不噁心的顧慮,實在不必為了博取醫生的好印象,而在看診時將問題隱藏在心中。

12月的問題請留言於此。

2009年11月25日 星期三

再談HIV接觸後預防投藥


今年3月我曾在版上提到HIV的接觸後預防,最近醫學界權威雜誌「新英格蘭醫學期刊」刊登了關於HIV接觸後預防投藥的文章,這裡將我覺得比較重要的資料摘要如下,作為補充。該文章先是舉出了一個案例;

24歲男性到門診來,主訴是36小時前和不知名的男性發生不安全性行為(無套肛交)。對方曾與其他男性發生性行為,是否有HIV則不清楚。此24歲男性則在6個月前曾檢驗HIV陰性。門診醫師該如何處理?

--------------------------------
問題1:風險有多高?

評估傳染途徑的風險,可以參考以下的數據:

跟HIV感染者發生性行為,每次性接觸感染HIV的風險,因接觸方式而不同。發生接受型肛交(即零號)的傳染風險估計每次是1-30%;插入型肛交(即壹號)與接受型陰道交(即女方)的傳染風險差不多,估計每次是0.1-10%;插入型陰道交(即男方)的傳染風險估計每次是0.1-1%。口交相對於上述性接觸,被認為是風險低很多的接觸,但是沒有好的風險估計數字可以提供,而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例。

傳染到HIV的風險,也受到其他因素的影響,例如有生殖器潰瘍、有子宮頸或肛門病變、未割包皮、對方生殖器分泌物的HIV病毒量很高,都會增加傳染到HIV的風險。

至於與HIV感染者共用針頭,估計每次共用針頭接觸的傳染風險是0.67%。

問題2:不知道對方有沒有HIV怎麼辦?

在不清楚對方(即傳染源)是否感染HIV時,只好做風險評估。目前美國疾病管制局的指引,建議當已知對方為HIV陽性時,或對方HIV感染狀況不明、但屬於可能已感染HIV的高風險者,應進行接觸後HIV預防投藥。此處所指的『高風險者』包括:男同性間性行為者、男雙性間性行為者、性工作者、靜脈藥癮者、曾入監服刑者、來自HIV盛行率在1%以上的國家者,和對方的性伴侶屬於上述任一高風險者。

此外,性侵害的加害方,也被認為是可能已感染HIV的高風險者,因此遭侵害的一方也應考慮給予接觸後HIV預防投藥。

問題3:何時開始預防投藥?療程多久?

投藥原則是:越快越好。針對靈長類人工感染SIV(猿猴的HIV)所做的研究顯示,接觸後36小時內投藥,預防效果比接觸後72小時內投藥更好。在人類母子垂直感染的的研究發現,未經藥物治療的HIV陽性母親產下嬰兒後,在出生後48小時內對嬰兒給予HIV藥物,有助於預防嬰兒感染HIV。目前,美國衛生部2007年和世界衛生組織2008年的指引,都建議仍以72小時為界線,決定是否需要給予預防投藥。但是紐約州衛生部2008年的指引,則建議以36小時為界線。

至於要使用多久,目前建議是28天。根據靈長類由靜脈注射SIV的研究,縮短療程(短於28天)預防效果會減弱,所以接觸後HIV預防投藥持續28天仍是目前的共識。

問題4:能堅持吃完28天的人多嗎?

研究顯示,即使目前新一代藥物已經副作用降低、顆粒數變少,能遵照醫囑、堅持不間斷,將預防用藥服滿28天的人,仍只有70-80%左右。建議開立醫囑的團隊,應該要在服藥的4星期當中,每週規則的以回診、電話、email等方式聯繫個案,有助於個案堅持下去、繼續服藥。

問題5:多久要抽血檢驗一次?

作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體,此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間(亦即延長空窗期)。

--------------------------------

案例解答:此位24歲男性發生高風險的性行為、對象亦為感染HIV的高風險者,前來就診的時機仍在72小時以內,門診醫師應該建議他立刻開始服用接觸後HIV預防用藥,並持續服滿28天。其他性病的檢驗,例如B型肝炎和C型肝炎,可一併檢驗。相關用藥資訊、性病風險衛教、藥物濫用諮詢等,應妥善提供,以降低高風險行為重演的機會。

2009年11月12日 星期四

生雞蛋--菌血症的元兇『沙門氏菌』


小威系列前情提要:

小威因發燒到台大醫院掛急診後,被感染科醫生詢問是否有吃生食?小威想到,最近曾吃到有生雞蛋的火鍋沾醬,那這跟他的發燒有何關連?


感染科醫生跟小威說:『你很可能是吃生雞蛋感染了沙門氏菌,一般人這樣頂多只是拉拉肚子,可是因為你的免疫力弱,沙門氏菌會跑到血管裡,隨著血液在全身跑來跑去,因此引起高燒。這叫做菌血症。』

於是急診護理師幫小威抽血進行血液培養,值班的急診醫生開立了治療沙門氏菌的抗生素(第三代頭孢子素),並且安排小威住院繼續治療。治療一晚,隔天小威燒就退了,精神也迅速恢復。兩天後,細菌室打電話到病房報告,小威的血液培養有發現『革蘭氏陰性細菌』。又隔了一天,鑑定結果確定為沙門氏菌。

沙門氏菌,屬於革蘭氏陰性細菌,是一種人類和動物都可以感染的細菌,很容易在食物滋生,到東南亞、印度、埃及等地出國旅行的人出現腹瀉,或是吃生食引起腹瀉,往往都是沙門氏菌造成的。在台灣,沙門氏菌是HIV病人很常見的細菌感染,在HIV病人出現『菌血症』的原因當中,沙門氏菌就是排行第一的元兇。

因生食吃進沙門氏菌後,沙門氏菌可以進入腸壁的血管,隨血液到處流竄。雖然吞噬細胞(一種白血球)可以把沙門氏菌吞掉,卻往往無法殺死沙門氏菌,必須靠CD4細胞和CD8細胞,來清除帶有沙門氏菌的吞噬細胞。因此在CD4偏低的HIV感染者,特別容易發生沙門氏菌菌血症。這也是為什麼在CD4<200的患者,我們會建議絕對不要碰生食。CD4若在200-350,也還不算正常,對抗沙門氏菌可能夠用,也可能不夠用,生食還是少碰為妙。

尤其看看前兩則新聞,出外用餐時,生雞蛋、生蠔、生菜沙拉,請務必列為禁忌。蚵仔煎如果沒煎透熟、涮涮鍋若食材未煮全熟、生機飲食若摻有生雞蛋,吃下去也可能感染沙門氏菌,享用前最好多留意一下,免得禍從口入。

HIV感染者,罹患沙門氏菌感染,往往症狀只有發高燒和疲倦,不像一般人會有腹瀉。HIV病人發燒原因又多如牛毛,如果診治醫生不是感染科醫生,患者若沒腹瀉又沒主動提曾吃生食,常不會在第一時間就想到沙門氏菌,結果就是開立一般治療肺炎的抗生素,偏偏治療肺炎的抗生素,通常對沙門氏菌是無效的,於是發燒就持續、症狀惡化,直到血液培養結果出爐,才恍然大悟,原來是沙門氏菌在作怪。因此,病友自己心中要有譜,發燒時先回想一下自己最近有沒有接觸生食,善意的提醒醫生要注意沙門氏菌。有感染科醫生幫忙評估,則是最好的選擇。

另一種滿常見的狀況,是身體原本健康的年輕人,莫名其妙發燒,到醫院去檢查,結果血液培養鑑定出沙門氏菌。這樣無緣無故的『沙門氏菌菌血症』,代表免疫力有問題,有經驗的內科醫生會聯想到HIV感染,跟著就會做諮商、詢問病人感染HIV的風險,及是否願意接受HIV檢查。在台大醫院,有不少案例,是靠著『沙門氏菌菌血症』,而及時診斷出HIV感染,避免了繼續拖延變成愛滋發病的風險。

沙門氏菌菌血症的治療,一般是先使用第三代頭孢子素靜脈注射,等退燒、身體狀況穩定後,改成口服抗生素繼續治療滿4-6星期。在過去HIV治療比較蠻荒的年代,沙門氏菌經常會復發。現在有先進的雞尾酒療法後,只要好好接受HIV藥物治療控制HIV病毒,讓CD4回升,沙門氏菌復發的機率已經降的很低了。但是痊癒後不會終生免疫,如果再吃生食,則還是可能再感染到沙門氏菌。目前也沒有疫苗可以預防這種感染。

------------------------------------

經過住院一週的抗生素治療,小威狀況穩定順利出院,繼續服用口服抗生素治療一個月,停藥後也沒有沙門氏菌復發。

此時已是小威開始服用雞尾酒療法後的第三個月。有一天洗澡時,小威發現脖子右邊有點腫漲,摸起來有點燙燙的,壓下去會痛。另外,不知道為什麼,每到傍晚就會覺得身體發熱,睡覺時常流很多汗,有一天量體溫發現是37度9,於是打電話問個管師,這樣是否算身體有狀況?個管師跟主治醫生討論後,擔心是『結核病』,請小威盡快抽空回來門診讓醫生評估和檢查。


下一回,我們要討論這個似鬼魅般,常跟HIV如影隨形的『結核病』,為什麼可以在服用雞尾酒療法後出現,以及醫生會如何幫小威檢查,以確定是否有結核病。

註:此為教案,通常病友都不會像案例中的小威如此倒楣,接二連三的發生狀況,所以請勿自行對號入座。

(新聞) 牛排館生菜含菌超標2.2倍 恐腹瀉

另一則關於餐館生菜沙拉含菌量過高的新聞:

許多民眾到牛排館都喜歡來一份生菜沙拉當前菜,不過,有部分餐廳的蔬菜,被驗出含菌數超量!台北縣政府衛生局日前抽驗10家餐飲業,其中有5家的生菜菌量超標,其中包括貴族世家等知名牛排館,生菌數超標1.3到2.5倍,大腸桿菌數也超過標準1.1倍,如果腸胃比較敏感的消費者吃下肚,很可能會因此腹瀉。

新鮮的苜蓿芽、青翠的小黃瓜,再淋上一點酸甜的千島醬,這些免費吃到飽的沙拉吧,現在卻台北縣衛生局抽驗出,10家餐廳提供的生菜,有半數店家菌量超過標準,讓民眾病從口入。

台北縣衛生局技正黃敬堯:「開放式的一個環境下去看,它污染的狀況,當然就會包含空氣中的,還有工作人員加菜,還有消費者取菜過程,都有可能造成食物生菌數較高。」

台北縣衛生局指出,這次抽驗不合格名單,包括貴族世家位在汐止和板橋分店,還有土城聖保羅、板橋品客牛排館,以及三重的威士頓牛排館,生菌數都超過標準1.3到2.5倍,而且,除了貴族世家,其餘的牛排館和汐止、三重的2家自助餐店,也被驗出大腸桿菌群超標1.1倍。

知名連鎖牛排店副店長王先生:「我們就是按照上面的流程做改善,隔頓會更新淘汰,不會說隔頓又繼續用這樣子。」

針對不合格業者,衛生局要求限期改善,屆時會再派員複檢,如果還是不合格,將可處新台幣3到15萬的罰鍰。

(新聞) 食物中毒排行 雞蛋第一名?!

最近一則和食物中毒有關的新聞。請各位病友自己小心,在外面用餐時,避免點生食或生菜沙拉,以免招來大腸桿菌和沙門氏菌。


最健康的食物,卻也是最容易引起食物中毒的食物,你可別不相信,美國一項調查就顯示,雞蛋、牡蠣甚至是番茄,只要處理保存不當,都非常可能引發食物中毒,要如何避免呢?來看今天的主播週記。

新鮮雞蛋敲一顆,倒在熱滋滋的鐵板上,新鮮當天直送的嘉義東石蚵仔,已經煮到半熟,在老闆娘的快手之下,美味的蚵仔煎完成了,要好吃還要衛生。沒錯食材新鮮,衛生也很重要,因為雞蛋正是食物中毒排行榜的第一名。排行榜中,雞蛋第一名,鮪魚、牡蠣名列二、三名,因為海鮮中有腸炎弧菌,要是生吃,處理過程又沒注意,就可能吃下細菌拉肚子,讓人難以想像的是馬鈴薯番茄也上榜,因為生菜沙拉中一定少不了馬鈴薯番茄,裡面的茄靈鹼生吃可能中毒。最容易感染食物的就是大腸桿菌以及沙門氏菌,所以食物冷藏要確實,冰存牡蠣避免生吃,避免生吃雞蛋或於自製冰淇淋中使用生雞蛋。(完整影音新聞請見:http://news.cts.com.tw/cts/life/200911/200911080341619.html)

2009年11月2日 星期一

新型流感疫苗接種資訊


大家可能看到電視或報紙,新型流感疫苗已經開始施打了。關於HIV病患該不該打,可以看我8月的部落格文章。美國這邊是建議HIV患者因為免疫力低下,應該要接種新型流感疫苗,預防出現新型流感的併發症。

究竟怎樣才能打的到呢? 由於疫苗有限,根據台灣疾管局的工作手冊,排出以下施打順位。

第一順位:(1) 莫拉克風災災區安置場所住民與常駐工作人員 (2) 醫事及衛生等單位之防疫相關人員
第二順位:孕婦:領有國民健康局核發孕婦健康手冊之婦女。
第三順位:滿6個月以上至國小入學前之幼兒
第四順位:重大傷病者:健保IC卡內具註記為重大傷病或領有重大傷病證明紙卡者。
第五順位:國小學生
第六順位:國中生
第七順位:高中(職)生、五專一至三年級學生(含日夜間部但不含補校)
第八順位:青年:接種作業實施期間尚未年滿25歲之青年(限本國國民、或具健保身分、或有居留證者)。
第九順位:住院中高危險疾病族群*
第十順位:壯年(25-49歲)高危險疾病族群*
第十一順位:半百(50-64歲)高危險疾病族群*
第十二順位:其他健康成年人:除前述實施對象外之其他對象

*高危險疾病族群定義:年滿25歲以上(限本國國民、或具健保身分、或有居留證者),且符合下列條件之ㄧ者:過去一年曾因心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等疾病門住診者、或身體質量指數(Body Mass Index)等於/大於35.0之過度肥胖者。

接種年月:
第1-4順位:98年11月
第5-7順位:98年12月
第8-9順位:99年1月
第10-11順位:99年2月
第12順位:99年3月

地點:衛生所、家醫科或內科診所、醫院的家醫科或內科門診
費用:疫苗免費,但可能需負擔掛號費。

------------------------------------------------

如許多HIV病友已經發現的,第四順位『重大傷病者』並不包含HIV感染者,因為HIV感染者已經不領重大傷病卡,而是全國醫療服務卡。第九順位以後所提的高危險疾病族群,也不包括HIV。如果本身有B型肝炎或C型肝炎,沒到肝硬化或慢性肝病的程度,也不符合高危險疾病族群定義中的『肝病』那一項。

所以如果不是風災災民或醫療衛生工作者,只能照著年齡排隊下去。高中職畢業或五專四年級以上但不滿25歲的病友,是第八順位,明年1月施打。25歲以上的病友,若無高危險疾病,則通通是第十二順位,明年3月才打得到。

由於新型流感疫苗是政府為了防疫需求統一採購,所以市面上是沒有自費流通的,想自己花錢打也打不到。不過以預計完成1200萬劑疫苗接種、許多健康成年人大概沒有意願施打來看,只要25歲以上的HIV病友願意接種,明年3月應該是可以接種到的。

在這段還沒接種到新型流感疫苗的期間,請多洗手、少出入人潮多的公共場所,在人多的地方或在醫院看診時戴口罩,預防自己得到新型流感。如果出現感冒症狀,則盡快與個管師聯絡就醫,早期診斷,早期治療。

現在仍在施打的季節性流感疫苗,則還可以自費施打,讓自己多一重保障。

(此訊息歡迎病友轉貼至個人部落格或病友交流網站)

HIV患者脂肪移位的成因和治療(二)


相對於脂肪囤積,常出現在臉部和臀部的脂肪萎縮(lipoatrophy),在外觀上更容易被辨識出來。過去d4T和ddI常用的年代,眼光銳利的感染科醫師說,走在街上就可以認出誰在吃雞尾酒療法,就是根據臉部的脂肪萎縮做判斷依據。好在現在非不得已,通常不會使用到d4T、ddI,所以這樣的『烙印』也逐漸步入歷史了。

脂肪萎縮,需要增加皮下脂肪。以下簡介增加皮下脂肪的策略。

2. 增加皮下脂肪的策略:

增加皮下脂肪的策略,包括臉部植入物手術;局部注射尿嘧啶(uridine)治療;更換d4T、ddI、AZT;以糖尿病藥物thiaolidinedione治療;初始雞尾酒療法使用和較不易引起脂肪萎縮(lipoatrophy-friendly)的藥物,例如tenofovir, Abacavir, 3TC, emtricitabine。前兩種治療方法屬於整型外科範疇,此處僅討論後幾種內科治療方式。

更換雞尾酒療法處方,對於脂肪萎縮是有幫助的。在一項針對111位使用d4T或AZT出現脂肪移位的HIV病患,隨機分配為兩組,實驗組換成abacavir,對照組繼續使用原先d4T或AZT的處方,24週後對照組也准許換成abacavir。兩年後發現原先就換成abacavir的實驗組,比研究前的四肢脂肪增加1.26公斤,而對照組則只有增加0.49公斤,達統計學上顯著差異。不過換處方對於內臟脂肪囤積則沒有改善。

另一項研究也發現,換成tenofovir、abacavir對於脂肪萎縮都有幫助。換成tenofovir還會觀察到血中總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂濃度輕微降低,abacavir則沒有血脂肪的變化。

還有研究將病患分成兩組,一組換成不含NRTI的處方,只用希寧(efavirenza)和快利佳(LPV/r),一組換成不含PI的處方,只用希寧和兩種NRTI。結果發現使用不含NRTI處方的一組在換藥48週和104週時,較研究前有肢體脂肪上升0.6公斤和0.8公斤的結果,但是未達統計上的顯著差異,而且此組的血中三酸甘油脂和總膽固醇濃度均升高。

所以,目前的建議策略不傾向換成完全不含NRTI的處方,而是換成tenofovir或abacavir,以利於脂肪萎縮的改善。

糖尿病藥物thiazolidinedione類,理論上有助於刺激脂肪合成,但是不少臨床研究發現此類藥物對於HIV患者的脂肪萎縮沒有幫助,另外有一些研究則發現有些效果,包括增加腹部皮下脂肪、增加四肢脂肪等。

rosiglitazone屬於此類藥物,有一項研究顯示在有中央型肥胖和胰島素抗性的HIV患者,使用此藥物每天4毫克共16週,比研究前可增加0.22公斤的四肢脂肪,並改善胰島素抗性,但是高密度膽固醇會降低平均5mg/dL、低密度膽固醇會升高平均7mg/dL。pioglitazone也屬於此類藥物,有一項研究發現,在有脂肪移位的HIV患者使用此藥物每天30毫克共48週,比研究前可增加0.38公斤的四肢脂肪,使用安慰劑的對照組則只有增加0.05公斤。此藥物會讓高密度膽固醇升高,對於其他血脂肪濃度、血糖濃度則沒有影響。不過pioglitazone會和蛋白酶抑制劑有交互作用,使用時應留意劑量調整。

在使用雞尾酒療法之初,就選擇不易引起脂肪萎縮的處方,例如克為滋(abacavir/3TC)或truvada (tenofovir/emtricitabine),可以減少脂肪萎縮的發生。一項針對753名尚未服藥的HIV患者進行的研究,在開始使用tenofovir/emtricitabine的這組,三年當中只有3%出現臨床上明顯的脂肪移位;但開始使用卡貝滋(AZT/3TC)的對照組,則有19%的發生臨床上明顯的脂肪移位。肢體脂肪的增加,也是使用tenofovir/ emtricitabine的這組,較比使用卡貝滋的對照組來得高。

結論:

脂肪囤積和脂肪萎縮的成因與治療是不同的。雖然原理尚不是十分清楚,目前認為NRTI和PI是引起脂肪移位的兩類藥物。

關於脂肪囤積的治療:
1. 停用PI是無效的。
2. 飲食和運動是有效的,但是要能長期維持也是困難的。
3. 抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積有效。
4. 糖尿病藥物metformin、男性荷爾蒙,均無法有效減少內臟脂肪囤積。
5. 使用合成人類生長素(rhGH)和生長素釋放荷爾蒙(GHRH)可以降低內臟脂肪囤積、改善血脂肪,但是rhGH有肌肉骨骼系統的副作用、胰島素抗性、會降低四肢脂肪,且需要長期用藥。

關於脂肪萎縮的治療:
1. 臉部植入物手術可以改善臉部外觀,但要留意植入物或者重量較大(聚乳酸poly-L-lactic acid)、或者在X光上會顯示(合成的氫氧磷灰石鈣calcium hydroxylapatite,是常用的隆鼻植入物)。
2. 局部注射尿嘧啶(uridine)治療的效果,仍待證實。
3. 換掉d4T、ddI、AZT,改用abacavir或tenofovir,會有部分效果。
4. 糖尿病藥物thiazolidinedione類可能有一點治療效果。
5. 初始的雞尾酒療法選用abacavir、3TC、tenofivir、emtricitabine,可以使脂肪萎縮的發生機率降到最低。

2009年11月1日 星期日

HIV患者脂肪移位的成因和治療(一)


最近有病友在版上問這個題目,確實大家可能在網路上找不到什麼中文資料,看診時醫生也不太提。主要是真的造成外觀明顯變化並不常見,萬一發生了也沒有什麼好的解決方法,所以有種『說了也是白說』的感覺。不過既然有人有疑問,我就整理一下相關的資料如下,供大家參考。

HIV患者的脂肪移位(lipodystrophy),或中譯為脂肪再生不良,是一種脂肪新陳代謝的異常,臨床表現包括:

1. 脂肪囤積:常見在腹部、頸部後方,或引起乳房組織增多(男性女乳症),或形成脂肪瘤
2. 脂肪萎縮(lipoatrophy):常見在臉部、四肢、臀部
3. 新陳代謝異常:例如胰島素抗性(此為糖尿病的前兆)、糖尿病、血脂肪異常、高血壓、乳酸中毒等。

HIV患者發生脂肪移位的成因很多,包括:

1. 雞尾酒療法的副作用:

(1) 核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTI),特別是d4T和ddI,其次是AZT,可能抑制脂肪組織的DNA合成,導致粒腺體毒性(mitochondrial toxicity),破壞了脂肪酸的氧化過程,使得三酸甘油脂和乳酸在細胞內堆積,甚至進入血管中造成血脂肪和血中乳酸增加。

(2) 蛋白酶抑制劑(PI),可能影響脂肪和葡萄糖新陳代謝的幾個重要步驟,引起脂肪和葡萄糖代謝異常。

2. HIV本身對新陳代謝的影響:HIV本身也可能影響脂肪新陳代謝

3. 遺傳或個人體質因素:臨床研究發現,脂肪移位較容易發生在年長者。女性較易出現脂肪囤積、男性較易出現脂肪萎縮。黑人較不常發生脂肪萎縮。最近研究發現,若粒腺體DNA的HFE187位置帶有C/C而非C/G的基因碼,較容易發生脂肪萎縮,因此脂肪移位也和遺傳有關。

HIV患者脂肪移位的治療:

1. 減少中央型肥胖(central obesity)的策略:

所謂中央型肥胖,就是一般俗稱的『中廣身材』或啤酒肚,腹部脂肪囤積過多,反映為腰圍過大。根據台灣糖尿病學會提出的新陳代謝症候群定義,台灣男性的合理腰圍為90公分以下(35.4吋以下),女性的合理腰圍為80公分以下(31.5吋以下)

如何減少中央型肥胖呢? 停用蛋白酶抑制劑(PI)並無法改善。飲食控制和運動有助於改善,但是要能持之以恆對大多數病友來說是困難的。抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積特別有幫助。

糖尿病藥物在脂肪移位的使用,是最近熱門研究之一,不過結果令人失望。thiazolidinediones類的糖尿病藥物,已有至少7項研究證實無法改善腹部脂肪囤積。metformin類的糖尿病藥物,在5項研究證實無法改善腹部脂肪囤積,只有1項研究顯示跟thiazolidinediones相比,可以減少25平方公分的脂肪。

男性荷爾蒙(testosterone))的補充在脂肪移位又有男性荷爾蒙偏低時的使用,是未來的可能治療選擇之一。在非HIV病患的研究發現,研究發現,若病患原先即有男性荷爾蒙不足,當補充男性荷爾蒙至生理濃度時,可以降低腹部脂肪囤積、降低胰島素抗性、改善血脂肪異常。在一項針對HIV病患的研究,則發現88位有中央型肥胖(腰圍>100公分)而且男性荷爾蒙偏低(<400ng/dL)的HIV男性,使用經皮吸收的男性荷爾蒙塗膠(劑量為每日10克)24週後,與使用安慰劑的對照組相比,在腹部脂肪、腹部皮下脂肪、軀幹脂肪、四肢脂肪,都有統計學上顯著的降低。不過四肢脂肪的降低是否會引起或加重脂肪萎縮,則是令人關注的問題。此外,該研究並未發現男性荷爾蒙補充,可以改善內臟脂肪、血脂肪、血糖、胰島素抗性等其他新陳代謝指標。

男性荷爾蒙在HIV病患有男性荷爾蒙偏低又出現脂肪移位的使用,還在研究階段,所以臨床醫師除非進行研究,是不會開立的。男性荷爾蒙正常的HIV病患,則不應補充男性荷爾蒙,以免產生副作用和癌症風險。

也有不少研究是針對生長素(Growth Hormone)補充對於HIV病患脂肪囤積的影響,其理論根據是有30-40%出現中央型肥胖的HIV病患,有生長素內分泌路徑的異常,包括生長素總量分泌不足、對生長素釋放荷爾蒙(GHRH)反應降低、體抑素(somatostatin,一種抑制生長素的荷爾蒙)分泌增加。在一項研究,針為對325位有中央型肥胖的HIV病患給予超過生理需求劑量的合成人類生長素(rhGH)每天4毫克持續12週,然後分成兩組繼續24週,一組每兩天給予2毫克,一組每兩天給予安慰劑。結果發現,在生長素使用12週後,和使用前相比,腹部脂肪、內臟脂肪、四肢脂肪的降低,達到統計學上顯著意義,但是空腹血糖和胰島素抗性則顯著升高(表示出現糖尿病的風險升高)。在改成隔天使用生長素持續24週之後,空腹血糖和胰島素抗性升高的副作用消失了,但是對於內臟脂肪的改善則減半、對腹部皮下脂肪的改善則消失。

另一項研究針對412位有中央肥胖的HIV病患給予可以刺激生長素分泌的研究藥物tesamorelin(每天2毫克),和給予安慰劑的對照組相比,發現內臟脂肪、四肢脂肪、血中三酸甘油脂的降低,達統計學上顯著意義。不過四肢脂肪的變化只有0.02公斤,所以臨床意義不大。而且使用24週後停藥,內臟脂肪就開始增加,表示要維持這樣的『戰果』必須長期服藥才行。

生長素的治療有一些缺點。不論是rhGH或是tesamorelin,都是靜脈注射藥物,沒有口服處方。rhGH非常昂貴,tesamorelin則未經美國食品藥物管理局(FDA)核准。而且短期使用獲得效果,在停藥後無法長期維持,長期使用的安全性則尚未證實。科學家的擔心在於,長期使用生長素,是否會刺激癌細胞生長,導致癌症發生。

所以,目前針對中央型肥胖的治療,都在研究階段,尚未達到臨床可使用的目標。病友能做的,就是跟非HIV感染者一樣,飲食控制和運動,尚無任何良藥秘方可以迅速見效。

(待續:下一篇是關於脂肪萎縮的治療策略)

十一月答客問


前幾天的造訪人次已經超過兩萬囉。十一月的問題請於此連結下留言,我會盡快答覆。

2009年10月29日 星期四

HPV疫苗使用於男性預防菜花之最新消息


資料來源:美國食品藥物管理局(FDA)網站

美國食品藥物管理局(FDA)已於10月16日公告,核准HPV疫苗『嘉喜』(Gardasil)可以使用於9到26歲的男性,作為預防罹患HPV第6型第11型引起之生殖器菜花之用。

據統計,每年在每1千名美國男性當中,就有2名會新診斷有生殖器菜花。

『嘉喜』原已核准適用於9到26歲的女性,用於預防HPV第16型和第18型引起的子宮頸癌、陰唇癌和陰道癌;預防HPV第6、11、16、18型引起的癌前病變;及預防HPV第6型第11型引起之生殖器菜花之用。

HPV是美國最常見的性病,絕大部分的生殖器菜花都是由HPV引起。

『嘉喜』的生殖器菜花效果,在一項針對年齡介於16到26歲共4055位男性的臨床試驗被驗證。這項研究顯示,在研究開始未感染HPV第6型和第11型的男性,『嘉喜』有將近90%的保護力,可預防罹患由HPV第6型和第11型引起的生殖器菜花。

另有研究測量此疫苗使用於9到15歲的男性所產生的免疫反應。結果發現,此年齡群產生的免疫反應,與16到26歲年齡群的免疫反應相當,顯示此疫苗在9到15歲男性應該也有相似的預防效果。

疫苗製造廠『默克(Merck)』將會在疫苗核准使用於男性後,針對男性進行『嘉喜』上市後的安全及效果之研究。

『嘉喜』必須在6個月當中注射共3次。最常見的副作用包括:發燒、注射處疼痛、皮癢、紅腫和瘀青。

關於『嘉喜』的產品資訊,可以參考www.fda.gov/cber/products/gardasil.htm (英文檔,已有核准使用於男性的說明);http://www.hpvcare.com.tw/dr-3.html (台灣中文版,但是核准使用於男性的說明還沒有列上去)

------------------------------------
另外是在新聞網站上看到的:

美國的疾管局(CDC)疫苗接種諮詢委員會(ACIP)在10月21日和22日於亞特蘭大召開,會中決議,不將HPV疫苗『嘉喜』列為9到26歲男性需例行接種的疫苗,而是允許接種的疫苗。也就是說『想接種的話,可以向醫師要求接種。』

目前在9到26歲女性,HPV疫苗是列為需例行接種的疫苗。

為何男女有別?ACIP委員會解釋,是因為使用於女性可以同時預防菜花和癌症,但在男性目前只核准於預防菜花,而一些ACIP委員認為菜花是良性的問題,除了少數例外,一般並不如其他疫苗可預防的疾病那麼嚴重。

支持例行接種者認為,男性接種疫苗有助於預防女性感染HPV,但是哈佛大學進行的成本效益研究,結論並不支持這種說法。完成三劑疫苗接種,需將近400元美金,以此昂貴的成本和接種效益考量,ACIP委員會傾向將資源多分配在讓女性接種HPV疫苗。

美國疾管局通常都會接受ACIP委員會的建議,公告列入美國疫苗接種指引。
------------------------------------

有美國FDA和CDC背書,男性朋友去接種HPV疫苗應該不會再被白眼了。預估這個疫苗的保護效力應該滿持久的,至少可以保護10年以上吧,所以國中、高中生其實就可以去接種了,以免不慎在性行為傳染到HPV第6型、第11型,長出菜花,那時候再想去接種疫苗也來不及了,還要承受痛苦的治療。

2009年10月28日 星期三

(新聞) 健保擴大B 、C肝藥物給付條件


消息來源:健保局網站
發布日期:098.10.27

慢性肝炎一直是影響我國民健康的重要疾病,B型及C型肝炎病毒感染已被證實與肝硬化及肝癌有密切的相關性。病毒性肝炎帶原者的病人中,有部分在後來會演變成肝硬化,而其中一部分會成為肝癌患者,最終造成死亡。

為了防堵母子B型肝炎病毒之「垂直傳染」,政府自民國73年起已補助大筆的經費,對新生兒全面施打B型肝炎疫苗。雖然台灣地區兒童B型肝炎帶原率已顯著下降,但由於慢性B型肝炎患者大多數需經數十年才會發展至肝硬化及肝癌,故目前國人罹患肝癌及肝硬化的發生率仍未顯著下降。台灣目前仍約有300萬名B型肝炎帶原者,平均每年因肝癌死亡者約有5000人,肝硬化者約4000人。

C型肝炎是台灣地區肝硬化及肝癌盛行率僅次於B型肝炎排名第二之致病原因,台灣地區約有30萬人感染C型肝炎,而慢性C型肝炎約有30%會演變成肝硬化,25%會演變成肝癌。

中央健保局為配合行政院衛生署推動肝炎防治計畫提升肝炎患者的照護品質,提撥一定費用,於92年10月1日開始施行「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」,同時訂定治療用藥给付規定。由於當時之健保財務狀況,為照顧所有為疾病所苦之病患,包括為數眾多之B型及C型肝炎病患,健保資源只能先作妥適之分配,日後再考慮作階段性之開放。

中央健保局於98年10月1日實施例行藥價調整,一部分藥費節餘將使用於有實證支持治療效益的給付對象及範圍,期使病患能及早接受有效的治療,B型及C型肝炎治療藥物即為給付條件放寬的第一波。

此次B、C肝炎治療藥物給付條件放寬的內容包括:

1. B型肝炎及C型肝炎的篩選條件,可以「抽血檢驗病毒量」取代「肝穿刺」,以評估病患是否需接受B型肝炎藥物治療。

2. B型肝炎治療的給付條件:
(1) 口服抗病毒藥物療程由給付18個月延長至36個月。
(2) 新增HBeAg陽性之肝代償不全病患,若於36個月療程內經檢驗證明轉為陰性者,可再給付12個月。
(3) 新增接受癌症化學療法,經照會消化系專科醫師同意後,可於化學療法前1週開始給付使用,直至化學療法結束後6個月,以預防B型肝炎發作。
(4) 經使用第一線口服抗病毒藥物出現抗藥性,「合併救援治療」原來只給付第二線藥物,新增可以同時給付原第一線藥物再加上第二線藥物治療2年或再使用干擾素治療1年。例如:原來使用干安能發生抗藥性後,可以給付併用干適能2年。

3. C型肝炎治療的給付條件,將依病毒對藥物之反應區分,有別於原有固定療程4至6個月(即16週至24週),治療有效者可延長至48週,且第一次治療24週後復發者,可以給予第二次治療。
(1) 有「快速病毒學反應」者,給付治療不超過24週。
(2) 沒有「快速病毒學反應」,但有「早期病毒學反應」者,給付治療48週。
(3) 到第12週未達到「早期病毒學反應」者,應中止治療,治療期間不超過16週。


給付條件放寬後,預計B型肝炎將有10,000人受惠,每個病患一年可省下約5萬的藥費;預計C型肝炎約有5,000人受惠,每個病患一療程(24週)可省下約14萬的藥費。

---------------------------------------------

B型肝炎的部分,由於雞尾酒療法幾乎一定包括肝安能(3TC lamivudine)的成分,所以條件是否放寬跟HIV病友大概無關。

C型肝炎則影響滿大的,首先,不用作肝穿刺就是一大福音,可以用C型肝炎病毒量取代,免去住院肚子挨一針的痛苦。但是C型肝炎病毒量檢驗要自費2000多元,在台大醫院參加HIV臨床研究計畫則可以省下這筆錢。

此外,C型肝炎的治療根據治療反應,能延長到48週,也有助於C型肝炎的治療成功率,減少復發。
建議有C型肝炎的病友可以在回診時跟感染科醫生討論,是否可以加入C型肝炎治療計畫!關鍵是CD4要高,不管有沒有服用雞尾酒療法,最好CD4>250,越高越好,這樣治療成功率比較好。

(關於HIV合併C型肝炎的檢查和治療,請爬文看5月份和6月份的部落格文章)

2009年10月23日 星期五

小威的急診之旅


前情提要:小威服藥一個月後,CD4已經從最初的14/μL,升高到87/μL,病毒量由503,000 copies/mL,降低到9,800 copies/mL。不久以後小威去日本玩,回台北後開始出現發燒不退的症狀,適逢週末沒辦法看門診,個管師建議小威去掛台大醫院急診。去急診會是什麼樣的局面?

有人說:『急診如戰場』,也有人說:『急診像是菜市場』。在週末的台大醫院,急診幾乎一定是人滿為患,連走道上、藥局門口都擺滿了觀察病床。看到這麼多人,不要說病人,連去值班、會診的醫生,都覺得恐怖。不過對於HIV病人來說,去掛台大急診大致還是一趟親切之旅。

第一站、檢傷區

『檢傷區』是急診入口的第一個櫃台,有穿著白衣的護理人員坐鎮,你不用急著去排隊掛號,先到這裡坐著,護理人員會詢問你看病的理由、過去疾病和過敏史等等。

此時除了敘述症狀之外,請放心的告知檢傷區的護理人員自己有HIV。不用擔心對方歧視或白眼,記得這裡是『戰場』,急診的護理同仁、志工叔叔阿姨,個個見多識廣、身經百戰,尤其台大醫院門診的HIV病人超過1000位,每天至少都有1-2個HIV患者會跑來掛急診,早就司空見慣,因此不需害羞,老實說出來,沒什麼好擔心的。這樣反而能讓急診的醫生更快掌握你的狀況。

有人說:『既然已經在台大看,病歷不是應該有寫嗎?』不過,門診病歷存放在病歷室,檢傷護理人員無法立刻取得門診病歷,電腦也不會厲害到打名字就直接蹦出HIV,所以你不講的話,檢傷護理人員是很難猜出你有HIV的。

簡單問故事的同時,會量體溫、量血壓,就會依病情嚴重度分成1級到4級,1級最嚴重,4級最輕微,並且決定你看內科、外科還是小兒科。HIV病人除非是外傷、生產,否則應該都是分到內科。最後從電腦印出一本薄薄的急診病歷,請你、或你的家人朋友,拿去掛號櫃台掛號。掛號時就會先交掛號費,假如最近沒漲價的話,應該是600多元。如果檢傷區發現你很虛弱,會找一張推床讓你躺上去,然後直接推你到診療區,請別人去幫你掛號。

第二站、內科診療區

掛號後,要到第二站『內科診療區』。這裡有點捉迷藏,因為台大醫院急診部像迷宮,通常一時會找不到『內科』的位置。記得看地上的標線,會有不同顏色,有一個顏色會寫著到內科,沿著那條地上的線走,就會到了。必須自己或家人、朋友拿著那本薄薄的急診病歷,交給內科的護士或醫生,才算進入等候看診的順序。

等候看診要多久,看人潮狀況、也看你的病情等級。通常15-20分鐘,但是忙起來的時候,2級等半小時、3級等1小時都不為過。最好乖乖在附近等待,不要跑去星巴克買咖啡或7-11看雜誌。因為會突然叫你的名字,萬一到處叫名字都沒有回應,病歷就會被放回架上重新排隊。

終於等到醫生看,你可能會發現醫生很年輕。急診有不少實習醫生、住院醫生在負責第一線的工作,急診主治醫生則負責指導他們。我當實習醫生、住院醫生時,就去過急診上班幾個月。HIV對於許多年輕醫生來說是陌生的領域,所以在基本的問診、身體檢查後,往往就會打電話會診當天值班的感染科醫生,詢問意見和對策。我在當感染科總醫師時,大概一個星期就要值一次班,接受急診照會。這樣的後援系統,是全年無休的,不論假日、半夜都要接電話,還常需要到現場親自問診和檢查。所以請勿對眼前的年輕醫生沒信心,他後面是有值班感染科醫生當靠山的。

如果是因為發燒掛急診,由於有許多細菌可能是元兇,會需要抽血檢驗、照X光等等。醫生會開立這些檢查,然後把病歷放到一個格子裡再度排隊,這時排隊等的是『醫囑執行』。輪到時,護理人員會叫名字,安排抽血、照X光等檢查。照X光又是一個迷宮之旅,反正看地上的標線走就沒錯。

這些檢查做完後,可能有1-2小時的等待時間,緊急檢驗的結果才會出爐、負責醫生會跟值班感染科醫生討論,決定是否可開藥回家,還是要留下觀察、甚至住院。以小威為例,CD4還頗低的,發燒不退,可能有嚴重的細菌或黴菌感染,若病房有空床,應該就會安排住院。但是如果是CD4已經在200以上的患者,免疫力沒有差到會得伺機感染的病菌,就不一定非要住院不可,視醫生評估決定。

若可以出院,醫生會開藥、預約回門診追蹤時間,若預約已滿,可以自己找個管師幫忙。到藥局領藥,一樣看地上的標線前進。最後去批價櫃台結帳,若無自費項目,通常掛號費就包下了,沒有需要再掏錢。

由於急診使用醫療服務卡並無優待,所以通常都不會特別要看那張卡。不過最好還是帶在身邊,以免萬一要住院時,病房書記要核對,還要請家人、朋友回家去拿。

---------------

小威到急診後循著如上的程序。在檢傷區量到體溫39.5度C,心跳、血壓正常。急診醫生問診發現除了發燒、疲倦以外,沒有其他如頭痛、咳嗽、腹瀉等症狀,基本身體檢查無異常。抽血結果發現白血球、血紅素、血小板都在正常範圍內,胸部X光也未發現異狀。急診醫生打電話會診值班感染科醫生,值班感染科醫生決定到場親自問診和檢查病人。

感染科醫生的第一個問題就是:『在日本玩的時候,有沒有吃生食?例如生魚片、生蠔、生魚卵、生雞蛋,或是生菜沙拉?』小威回想,遵照個管師的建議,堅持不碰生食,但是有一頓火鍋的沾醬跟生雞蛋混合了,想說煮熟的東西只是沾一沾,應該不會怎樣。若說是生食,大概就這一頓。

究竟小威吃到有生雞蛋的火鍋沾醬,跟他的發燒有何關連呢?請待下回分曉...

2009年10月18日 星期日

HIV藥物過敏的處理


前情提要:小威在開始使用克為滋+希寧後第十天,發現手臂、大腿出現紅疹,隔天早上在前胸、後背和肚皮也跟著有紅疹出現,因此小威緊急打電話與個管師聯絡,尋求建議。個管師說可能又是藥物過敏,請小威提早回診跟醫生討論。

治療HIV的藥物,每一種都有可能引起過敏,典型症狀就是起紅疹,通常在用藥的第二週(7-14天)會出現,如上圖所示。在常用藥物當中,希寧和衛滋是最容易引起過敏的,有報告服用希寧的人當中,26%會有紅疹出現,通常輕微,只要吃吃組織胺紅疹就會消掉。不過也有2%厲害到需要停藥的人。而且紅疹容易引人注目,在剛開始服藥的病友,往往會因此極度不安。

醫生幫小威檢查後,認為紅疹的範圍滿大的,應該是藥物過敏,需要停藥。其中希寧是最有可能的『過敏源』。

不過雞尾酒療法的原則是:絕對不能單吃一種或兩種藥,否則抗藥性很快、很可能就會發生。所以停掉希寧,必須補上其他藥物搭配,維持雞尾酒療法『三合一』的架構。

此時又回到九月曾討論過的:要選哪一種藥?跟克為滋搭配,還有快利佳、瑞塔滋可以選。由於小威害怕漲氣、腹瀉,而且想每天服藥一次就好,省得麻煩,因此醫生最後決定使用瑞塔滋跟克為滋搭配。並提醒有B肝帶原的小威,常照鏡子注意眼白是否有變黃的現象,以便早期偵測出是否因瑞塔滋、或B肝發作,出現黃疸的副作用。

有時醫生會猜錯引起過敏的藥物。例如,停希寧之後,紅疹還是持續惡化,這時就要懷疑其他的藥物,例如克為滋,甚至是病友自己在其他地方拿到的藥,例如皮膚藥膏、感冒藥等等,所以需要詳細的紀錄所有藥物使用情形。萬一懷疑是克為滋造成的過敏,就要停掉克為滋,假如停藥後皮疹改善,就表示過敏源並非原先懷疑的希寧,那麼日後希寧還是可以使用的。

在停掉希寧、換成瑞塔滋之後,小威的紅疹開始消退,經過三天,身上已經幾乎看不見紅疹了。服用瑞塔滋之後,除了稍覺疲累,並無其他副作用。

服藥後出現紅疹,是需要專業評估的症狀,因為有罕見但致命的嚴重過敏,延誤就醫是會喪命的,所以我想所有個管師都會提醒病友服藥的頭兩週內,要回報紅疹的發生。若紅疹迅速擴大,卻沒有個管師或醫生聯絡方式,也剛好遇到非看診時間,最好去有感染科醫生值班的大醫院掛急診,以免延誤過敏處理的時機。

-----------------------------

又經過兩星期,小威在醫院抽血追蹤。CD4已經從最初的14/μL,升高到87/μL,病毒量由503,000 copies/mL,降低到9,800 copies/mL。以服藥一個月的治療成果來說,是相當不錯的。檢驗黃疸指數、肝功能也無異常。

某個星期六下午,個管師接到小威的電話,說上週去日本玩,前天回台北後,便開始出現發燒,量體溫可以達到39度半,這兩天吃退燒藥也不會好,不知道該怎麼辦?又碰上星期六,感染科門診都不開,要去找誰看病呢?

由於小威的CD4還是滿低的,個管師擔心發燒表示有嚴重的感染,請小威趕快到台大醫院掛急診。小威想起發病時去掛急診的恐懼,現在自己檢查出有HIV,不知道急診的醫生護士會怎麼對待?會有感染科醫生來嗎?

下一回,向各位揭開急診部的面紗,以HIV病人的觀點,帶各位從急診掛號流程,直到住院,詳細的走一遍,以減少病友對於看急診這件事的恐懼。


註:此為教案,通常病友都不會像案例中的小威如此倒楣,接二連三的發生狀況,所以請勿自行對號入座。

2009年10月16日 星期五

(創作) 我於青春無悔--陳克華


這是一個時代的輓歌,不曾經歷過的我們,難以想像的消逝和悲哀。珍惜在這十餘年當中,治療的突飛猛進,更多美好青春的靈魂,能不只是苟延殘喘,而是抬頭挺胸、光明正大的活下去。那個時代,要的僅僅是生存,那麼這個時代,就需要自尊、榮譽,以及不逃避的勇氣。

~謹引用此文,與所有的病友共勉之~

寫給Allen,以及那些葉落歸根的同志遊子們
【聯合報╱陳克華】

青春的滋味如何?如果,你的青春歲月是一位一位風華正茂的朋友在你身邊相繼凋萎?是每一次激情擁抱之後死命漱口刷牙並連續三個月抽血無數次證明自己仍是潔淨之身……

轉眼之間,Allen已經辭世逾十年了。

與Allen結識的五年間(1991-1996),正好是台灣真正和愛滋病迎頭撞上的五年。1991年台灣年度新增愛滋帶原人數首度破百,這五年間感染人數(官方數字)年成長約三倍,而死亡人數卻大於十倍。1996年雞尾酒療法正式報告出爐,Allen卻也於此時病逝。

青春的滋味如何?如果,你的青春歲月是一位一位風華正茂的朋友在你身邊相繼凋萎?是每一次激情擁抱之後死命漱口刷牙,並連續三個月抽血無數次證明自己仍是潔淨之身?是每一次打開電視看見愛滋新聞便要在心裡盤算一次自己的告別式或是安排如何就此人間蒸發?

但最折磨人的,卻是你如何在你深愛的人面前,顯露出你的懷疑?──你上次驗血是什麼時候了?最近變消瘦了?每次你都採取安全措施了嗎?襯衫解開來讓我看看可有卡波西氏肉瘤?

每次盯看著對方的眼神、身體和表情,看見的總是自己的恐懼,以及死亡──和性、和愛永遠牽連在一起的死亡。

而什麼性啊愛啊,以及其無數荒誕可笑,或也並不太荒誕可笑的衍生物,不也正是每一個人一生僅有的青春所必然奉行的主題嗎?

當然還有羞恥,罪惡感,在那個深信「愛滋是同志的天譴」的年代,在衛生署還在以「生者難堪,死者難看」恫嚇的時候,在一切陰霾都還沒有「雞尾酒療法」的一絲曙光來穿透的悶局裡……



他是在那樣的時代背景及氛圍裡,認識了Allen──他們同在一家教學醫院工作,他才第一年住院醫師,Allen已經是總住院(第四年)醫師了。

他害羞、自閉,在人群中極度不自在,而Allen開朗活潑,善體人意,隨時隨地談笑風生,廣結善緣,又加上學長學弟的關係,兩人的周末經常是一起在餐廳、電影院、舞會或同志酒吧裡度過的。

他經由Allen和其他朋友,逐漸有了屬於自己的社交圈,更和Allen一時興起,吆喝一群同屬醫業的同志朋友,組成了一個社團就叫「台北同志醫生俱樂部」(Taipei Gay Doctor Club,簡稱TGDC),資格以醫師及牙醫師為限,每月定期一個周末,輪流在一位醫師家裡聚會,全盛時期會員竟超過廿人。

然而愛滋的陰影同時也隨伺在側,以耳語或謠言或傳聞的方式,在他看似無憂的青春歲月裡,隨時見縫插針,四處萌芽。總是以「誰誰誰好像得了愛滋病」為始,而以他如何「從此和所有的人失去聯絡」為結。那個時候,似乎獨自躲在不為人知的一個角落安靜地死去,是愛滋病同志理所當然的人生結局。

然後,他認識了Liam。之後又遇見了Yate。Liam成了他無話不談的好友,而Yate卻是他暗自戀慕的對象。

Liam和Yate條件背景十分相像──兩人年紀相仿,約莫四十出頭,正是男人展現成熟魅力的年紀,都生得高碩英挺,且英文流利、見多識廣,又都在美國工作居住多年。

Liam永遠一身齊整的西裝外套搭配合身的牛仔褲,一絲不亂的旁分西裝頭,身高逾一八五,經年打網球的身材,舉止文雅,談吐脫俗,熟識了之後他還展示他在美國華盛頓州家中的生活照。他的伴侶卻是位胖大禿頭的猶太人,兩人同居在市郊一處有游泳池及美麗風景的豪宅裡。照片中兩人貌極恩愛,如同好萊塢電影中的中產階級菁英,當時真是羨煞了這一群愁困在台灣同志圈裡,又找不到理想伴侶的小東方同志們。

而Yate條件更加駭人,聽說第一晚他出現於當時台北最紅火的同志酒吧「名駿」時,立刻引起一陣不算小的騷動。在那台灣同志還不習慣標舉身分的年代,他開風氣之先,蓄著短削精悍的海軍頭,皮膚被陽光熨得銅亮,臉卻酷似四、五○年代香港電影裡的英俊小生,不必多加打聽,自然有人來報,他原是台灣駐美的一位外交武官。

在一個大夥共同吃飯飲酒的場合,有人偷偷代為傳遞他愛慕Yate的訊息。只見Yate在人群間遠遠回頭望了他一下,之後也沒有什麼動作,他便隱約明白了Yate的意思,不再表態,只維持「普通朋友」的狀態。

認識Liam不到一年,有一日接到Liam電話說他胃痛了好幾天,幾乎什麼也吃不進去。聽一向爽朗的Liam出奇焦急的口氣,他立刻要Liam到醫院來找他,一見面發覺才幾個禮拜不見,Liam整個人瘦了一大圈,天氣並不冷,但Liam身裹北國冬天才穿的厚長大衣,面色紙白。他立刻帶Liam先看腸胃科門診,不料那門診醫師看Liam如此蒼白,建議抽個血紅素看看。結果出來赫然血紅素值不到八,立刻安排第二天照胃鏡,懷疑他上消化道大量出血。

不料Liam從此音訊杳然。

電話永遠空響,而他們雖熟,卻發現沒有一個朋友知道Liam住在哪裡。他狂打電話一陣,最後也放棄了。數個月後,他居然收到一張寄至醫院的訃聞,「是Liam!」他幾乎驚呼了出來。

但他終究沒有參加Liam的告別式,不為什麼,隱約已經猜到是怎麼一回事。年少的他,此刻只想把頭轉開,告訴自己他不想知道。

只是,又幾個月過去,更令他震驚的事發生了。

Yate死了。說的人說已經死好幾個月了。而且就是死在他工作的醫院。他當時第一個反應是:為什麼他能死得那麼安靜悄無聲息的?彷彿偷偷摸摸把一切都事先安排好了似的?!接著眼前浮現那醫生、護士全身包裹得像太空人,迎接愛滋病人住院的荒謬場面。

他當下瞿然而起,是巨大無可言喻的哀傷,但夾帶著更多的是憤怒。他知道他不可能再不去看見這個事實──原來,Liam、Yate,可能還有更多從美國或地球其他任何角落回來台灣的同志,在愛滋橫掃全球之際,放下了他們原來的工作,離開他們心愛的伴侶,捨棄他們早已熟悉的生活方式,回到了他們出生、成長、求學的台灣,目的無他,只為了葉落歸根,只為了回來等死。

Yate的死訊,讓許多原先存在於他心底的謎團頓時都得到了解答。包括他們為何放得下多年的伴侶,更重要的,為何他們永遠只是混在台灣的同志酒吧裡聊聊天看看人,打發些時間,而從沒看見他們認真談過戀愛,或有過性伴侶。

而他,還有他們這一群朋友,或說整個台灣那一個世代,就為何矇昧愚騃至此呢?就沒有人看出他們那種對生命已經脫鉤鬆手的態度?

一個個回家鄉等死的人,能要求他們什麼?又為什麼是他活該倒楣,接連讓他碰到兩個?



而在1996年的夏天,Allen也接著離開了。

在Allen走的前兩年,足足有整整兩年,他整個人低盪盪地,彷彿執意讓炙熱熱的有限青春從他手中平白流逝,他甚至希望他能夠也隨便得個什麼癆症癩病的死去,死前且先把這害人惱人的青春活活用雙手掐死,好圖個同時雙雙氣絕。在一個又一個他可能愛上的對象之前,他發覺他已沒有勇氣真正去愛;他只有賴活,只能夠賴活,接吻時牙關永遠緊緊咬著,每一次性於他都是一次巨大的絕望、椎心的挫敗和無情的嘲弄,重複證明著他只能苟活,不能愛,不敢愛,不配去愛。

當他得知Allen罹病,他真的是逐漸疏遠了Allen。雖然他們曾經是那麼要好的朋友。事實上是,他疏遠了他生命當中的一切真實。

還有什麼更恰當的形容詞?行屍走肉?

有一回希望工作坊找他座談,會前意外地播放了一部有關愛滋被單的紀錄片,他竟一時情緒失控,在演講台上當眾放聲大哭。是的,只有能哭的時候,他才能感受他似乎還有一口活氣。有一段時間他是絕對不能聽見、看見或想起任何與「愛滋」有關的事物。或僅僅是「愛滋」兩個字,一碰到便是鼻頭一酸,淚水淋漓而下。

明知時間有限,但他就是無法親眼再去看見Allen。

後來他聽說這兩年間,Allen都是如何一個人乘公車去醫院看病、拿藥。有時體力太差,回到家樓下已是力竭,他都是如何雙手扳著樓梯欄杆,一級一級掙扎踩上樓梯回到家門口,渾身汗水虛脫也咬著牙不讓父母知道。

待他再見到Allen時,不到兩星期後Allen便走了。

當他接到電話,說Allen可能快不行時,他倒也沒有太多猶豫,立刻決定要往他的病房走一趟,彷彿此時再多忍他一忍,便可無愧地放手了。

已兩年未見的Allen平靜躺在白色褥單的病床上,明顯瘦削了許多,可用「身薄如紙」來形容,但模樣其實和他記憶中的相差並不大。一張直髮覆蓋過前額的娃娃臉,深邃的褐色大眼,白裡透紅到幾乎要看見血管的皮膚,那雙彈琵琶得過全國冠軍的秀氣的手。Allen看見他來也只是淡淡地笑談,整個人神情氣色看來還不差,他當時幾乎以為這是個玩笑,Allen健康其實好得很,根本還沒有到要走的時刻。

陸續有些昔日醫學院的同學及學弟妹來看Allen。有時病房裡充滿了同學會式的笑語,有時又安靜了下來。

他有時坐在Allen床邊和他聊天,說話時雙手只環繞胸前,看著Allen,像看著具體活生生的一具「死亡」。他的手指謹慎地收在身後,害怕觸碰這病房或褥單,或Allen,或任何可能沾染病毒的地方。他只記得他說了又說,在Allen面前,他害怕突來的靜默,眼神的接觸,甚至是清晰可辨的自己的呼吸聲。他害怕在Allen面前洩露自己的害怕。

他離開病房後,也並沒有任何如釋重負之感。因為Allen在他心中早是已經死了。而已經死了的人,何苦還活那麼久來折磨還活著的人?他把這個念頭壓得很深很深,深到自己幾乎都無法覺察。

之後他又去過病房幾次。然後Allen便走了。每次他的手指都緊緊收在身體後頭。

沒有任何公開的儀式,遺體據說是馬上火化了。又聽別人說,Allen自己也覺得活夠了,上天畢竟待他不薄,世間種種快樂他都嘗過嘗夠,等等等。

但他直覺這不像Allen會說的話,更不會是他的遺言。他更忿忿地想:Allen怎能如此超脫?怎能遺忘了這人世間還存在一個懦弱的、自私的、賴活著的朋友,需要他原諒?Allen一定知道且介意的,他們曾經是那麼要好的朋友。



很快地1996年便被世人遺忘,1997年的四月,台灣引進了雞尾酒療法。

那年的國際愛滋日,有人提議要為Allen縫製一張被單,他被推舉為被單設計人。當時他正忙著趕辦出國進修的諸多繁瑣雜事,抽空木木然提筆在紙上大筆一揮,隨意勾勒幾筆,便急急送出,自然有人照著裁製。事後他卻完全忘了他畫過什麼。那可是紀念Allen的被單呵!

也直等到多年以後,他歷經了更多人事滄桑,才隱約明白了他終究還是沒有辦法完全活過來。坐四望五之年,常自嘲要「努力抓住青春的尾巴」,但他始終不能明白的是,命運曾經交付給他的,究竟是怎樣的青春?他到底要從中抓住些什麼?不曾大死一番的人,自然只值得平庸猥瑣,談何死地復生?

「當時……如果怎樣、怎樣……便好了。」他有時會不能自主地這樣那樣想。印象最深的是,他永遠收在身後的手指頭。

是的,如今他最需要的是一個擁抱,手指遠遠向前伸出的擁抱。一個簡單的、誠意的、真實的擁抱。身體必須是向前的,臉頰感受得到對方體溫的,手指扣住了背脊的,那樣一個結結實實的擁抱。如果今生他無緣得到,最起碼,他必須給得出。

是這樣的一個擁抱。

「安息吧。Allen。」

多年以後他聽見自己無聲在說。卻像安慰著自己。

多少次他回到他懼怕進入的愛滋病房,看見他自己正緊緊擁抱著渾身病毒的、垂死的、身體薄如紙片的Allen。在那張雪白床單的病床上,Allen在教他擁抱。

是的,必定是這樣。Allen微笑著告訴他,這是他這一生最珍貴的學習:你必須學會及時擁抱。如果可以,在擁抱時流淚,因為被擁抱的人看不到。

如今他終於可以擁抱自己。

青春的滋味如何?他曾經嘗到的盡是死亡、恐懼、孤獨,和羞恥。怨上天待他何其之薄,要如此的青春何用?

而經由認識了Allen,和Liam、Yate及那些不斷消失著的生命的死亡,他終於明白,青春其實是一份美好的禮物。

【2009/09/19 聯合報】@ http://udn.com/

2009年10月1日 星期四

十月答客問


十月的問題請於此標題下留言,謝謝!

2009年9月28日 星期一

(新聞) 愛滋疫苗大突破 效果達3成


這次終於不再是空中樓閣,美國疾管局也公開恭賀這項研究成果。當然一個預防效果只有31%的疫苗,就個人來說是不夠的,但是對於高帶原率的非洲國家、高風險的族群來說,減少31%的HIV新感染人數,則有很顯著的意義。下一步是研究為什麼有人有效、有人沒效,然後試著繼續改良疫苗,提高預防效果。

預估真的普遍使用還要好幾年的時間。希望回台灣後不久,就可以增加門診的新服務項目:接種HIV疫苗!

-------------------
中國時報【黃文正/綜合報導】愛滋病疫苗研發獲得突破進展!美國軍方與泰國衛生官員廿四日在曼谷宣布,研究人員耗時七年,在泰國進行全球最大規模、共有一萬六千名志願者參與的愛滋疫苗人體臨床試驗之後,證實可降低「人類免疫缺乏病毒」(HIV,即愛滋病毒)感染機率達三一.二%。這是第一次有證據顯示,愛滋病疫苗有預防功效。


這項臨床試驗係由美國軍方贊助、泰國公共衛生部負責執行,而接種疫苗其實是將兩種舊疫苗混合而成,一種是由法國賽諾菲藥廠(Sanofi-Pasteur)研發的「ALVAC」,另一種是由洛杉磯VaxGen公司研發的「AIDSVAX」。採用疫苗組合係著眼於「先發─增強」(prime-boost)策略。第一種疫苗啟動免疫系統攻擊病毒,第二種疫苗則加強免疫反應。


二○○三年起,研究人員在泰國愛滋病感染率最高的省份,挑選一萬六千名年齡介於十八至卅歲的男女志願者,這些人愛滋檢測都呈陰性反應。研究人員將他們平分成兩組,一組接種疫苗(實驗組),另一組則施打安慰劑(對照組)。三年之後,實驗組有五十一人感染愛滋病毒,對照組則有七十四人感染。


換言之,該疫苗可成功降低愛滋病毒感染機率三一.二%。研究人員對結果大感意外,認為成效遠超出預期,並表示雖然防疫效果還不夠好,但仍是一項重大突破,證明研發更安全有效的愛滋疫苗是可行的。


英國醫學期刊《刺胳針》(Lancet)總編輯赫頓博士說:「這項結果令人振奮,儘管臨床試驗人數規模太小,差異性也可能與機率有關,但此一發現仍是愛滋病疫苗研發近十年來第一個好消息。我們必須謹慎小心,但也要抱持希望,此一發現須要立刻進行重複試驗和研究調查。」


泰國公衛部表示,這次試驗係針對泰國常見的愛滋病毒株,對美國、非洲或其他地方的愛滋病毒是否有效,仍須進一步研究。據統計,目前全球約有三千三百萬人感染愛滋病。

當陽性遇上陽性:HIV交叉傳染? -- 建議篇


HIV交叉傳染,是指在感染了一種HIV後,又被傳染到另一種HIV。既然已經有了HIV,會再多得另一種HIV嗎?這樣會有影響嗎?相信是許多雙方均為HIV感染者的伴侶會疑惑的問題,九月份的美國疾管局網站針對這個問題,提供了一份說帖。上一篇針對原理做過解釋,請與本篇互相參照。

1. 交叉傳染的機會有多高? 多久會發生?

這個問題的答案,不同研究有不同的結果。根據某個門診追蹤78位新感染HIV且未服藥的患者,發現有4位(5%)在HIV感染後6到12個月內,又感染了另一種HIV。針對36位肯亞女性HIV感染者的研究,則發現在HIV急性感染後的5年內,共有7位(19%)感染了另一種HIV。這7位交叉感染的發生時間點,2位在急性感染期,3位在感染後第1年到第2年之間,2位在第2年到第5年之間。

2. 交叉傳染的影響?

就個人而言,交叉傳染對臨床症狀的影響,差異很大,但是有些人會出現加速發病,有些人則是感染到抗藥性HIV。

就公共衛生而言,交叉傳染的影響則不明確。交叉感染可能造成原本地理分佈相異的HIV亞型,在同一人體內相遇,產生出HIV重組型,但是目前尚未證實這樣的重組,可以導致病毒變得更加容易傳染、或是致病力變強。

另外,在服用雞尾酒療法的HIV感染者,因為藥物對不同亞型、重組型、細分株都有效的機會極高,出現交叉傳染則是相當罕見的。

3. 美國疾管局的建議:

當伴侶雙方都是HIV感染者時,發生交叉傳染可能帶來的影響仍不清楚,在更多研究結果出爐之前,建議HIV感染者與HIV感染者發生性行為時,還是要使用保險套。

--------------

當然,就現有的研究結果,是很難叫公共衛生單位能夠放話說,雙方都是HIV感染者發生性行為時,不需要使用保險套。但是也不需要像我過去的一些患者那樣過度緊張到,覺得對方的HIV跟自己的HIV,會在身體裡面怎樣排列組合出超級賽亞人般的科學怪物。有正確的知識和觀念,才是最重要的。

2009年9月24日 星期四

當陽性遇上陽性:HIV交叉傳染? -- 原理篇


HIV交叉傳染,是指在感染了一種HIV後,又被傳染到另一種HIV。既然已經有了HIV,會再多得另一種HIV嗎?這樣會有影響嗎?相信是許多雙方均為HIV感染者的伴侶會疑惑的問題,九月份的美國疾管局網站針對這個問題,提供了一份說帖,下一篇會翻譯說明,但是有一些關於HIV分型的基本道理,比較複雜,先在此說明。

首先我先解釋一下,HIV有多少『種』。生物有界門綱目科屬種,可以分類到很細,以下針對HIV在病毒學上的分類,會有些容易混淆的概念,所以由大分類開始,逐一解釋,並稍微提一下如何檢測。

1. HIV-1和HIV-2:

這是最大的分類,但事實上除了西非少數人有HIV-2感染,全世界目前流行的HIV,可說幾乎全是HIV-1,為何如此?是因為HIV-1的傳染力和致病力都遠超過HIV-2,結果當然就是HIV-1稱霸全球。所以醫界已經習慣用HIV代替HIV-1。

怎麼知道自己是HIV-1還是HIV-2感染?不管是快篩、匿篩使用的抗體檢驗,都可以同時檢測HIV-1和HIV-2,當抗體陽性時,則無法區分兩者。必須做西方墨點法,才會區分出HIV-1和HIV-2的蛋白質抗體。就我所知,台灣還沒有報告過HIV-2感染病例,目前全是HIV-1感染。所以只要西方墨點法是陽性,醫生又沒有特別說是HIV-2,就表示感染的是HIV-1。

2. HIV亞型:

其實應該叫做『HIV-1的亞型』。這是HIV-1的分類,根據基因序列的相似性,用字母代表,從A亞型到H亞型,共分為8種亞型。龜毛的人還會找到有J、K、O和N這些型別,因為很少見所以我省略不談。在歐美、澳洲、東亞,包括台灣,都是以B亞型為主,俄國和赤道非洲是A亞型比較多,東南非洲、印度、金三角附近則是C亞型居多,D亞型較侷限在東非,E亞型較侷限在東南亞(如泰國、印尼),剩下的亞型都不常見,零星分佈在南美洲和非洲等地。所以如果醫生問你HIV的感染來源是國外嗎?就可能是想評估感染的亞型。臨床上,偶爾確實會遇到病友自述是在泰國、越南感染,或是在台灣跟外國人發生性關係而感染,這時感染到的就可能不是B亞型。

當不同HIV亞型在體內相遇,基因片段可能會重組,稱為『重組型』,名字前面加個英文代號CRF,就代表是重組型,例如A和E可以重組為CRF 01_AE,B和C可以重組為CRF 07_BC,這兩種重組型在台灣都常見。但並不是說兩個不同亞型的人互相傳染後,就一定會產生重組型,事實上,絕大多數的基因重組是失敗組合,只有極少數基因重組產生傳染力優勢的HIV,才可能在人群當中傳播開。

而且在台灣,亞型的分佈跟傳染途徑有很密切的關連。同性間性行為傳染幾乎全是B亞型(是歐美傳入嗎?可以合理懷疑),異性間性行為傳染以CRF 01_AE居多,靜脈藥癮者傳染的以CRF 07_BC佔絕大多數。其中CRF 07_BC被認為和毒品運輸路線有關,自從罌粟供應地由金三角轉移到阿富汗、巴基斯坦後,運毒、製毒、販毒的路線會分兩路經過新疆、雲南,或印度、緬甸,進入中南半島國家和中國南方,這一路上的用毒針具共用,可能導致了東亞的B亞型和中亞、南亞的C亞型頻繁重組,終於產生出CRF 07_BC這樣的重組型,席捲中國、台灣等地的靜脈藥癮感染者。

需要知道自己是哪種HIV-1亞型嗎?例行的檢驗,不論是抗體、西方墨點法、PCR、病毒量,都不會去檢驗感染的是哪一種亞型。目前研究最清楚的,當然是歐美主流的B亞型,診斷治療基本上都是根據B亞型HIV感染者的研究,所幸台灣也是B亞型為主,即使是另兩種重組型CRF 01_AE和CRF 07_BC,目前也未看到有病程特別凶猛、或是抗藥性特別高的狀況。事實上,CRF 07_BC反而是台灣抗藥性比率最低的HIV型。所以,目前而言,病友知不知道自己是哪一種亞型,對診斷、治療都沒有影響。很想知道的話,其實回顧自己的感染史,是否可能在外國感染、或是由外國人感染?以及自己的傳染途徑為何?應該有很高的比例會猜對正確答案。

至於亞型對交叉傳染的影響,我在下一篇會再詳述。

3. HIV細分株

就算雙方都是HIV-1的B亞型,那雙方的HIV就一模一樣嗎? 很可能不是。B亞型稱霸歐美、東亞已經很久,所以病毒早就演化出許多不同的基因序列。根據HIV基因定序去做比對,已經報告不少夫妻或伴侶雙方HIV序列有明顯差異的案例,從而戳破『從一而終』的謊言。利用基因序列差異,可以進一步將HIV-1分成眾多的細分株,科學家可以認真畫出細分株族系,像是聖誕樹的分支般的複雜。

這樣精密的檢查,有一些運用的場合。法律案件當然是其中最灑狗血的。比如說,原告指控遭HIV感染的被告侵害,而感染到HIV,鑑定發現兩者的細分株確實相同,於是被告被判有罪。又比如說,依現行法律,外籍配偶在台灣發現感染HIV,若能證明為本國籍(台灣)的配偶傳染,可以免除強制離境的待遇。但是進行HIV基因序列比對後,發現配偶雙方的HIV細分株差異很大,顯示雙方各有不同感染來源(悲~),無法證明是本國籍配偶傳染給外籍配偶,於是還是必須採取強制離境。

國外有些研究,則是用細分株來找出傳染源。例如捐血遭感染的病患,回溯血袋找出數名在空窗期捐血的HIV感染者,利用細分株可以決定究竟是遭誰傳染。當社區突然爆發許多HIV感染個案時,根據細分株可以協助研判是否來自共同傳染源(例如轟趴、遭污染的毒品稀釋液),甚至找出『超級傳播者』。不過,由於這種鑑定十分昂貴,目前並未廣泛運用。

此外,如果比對出雙方的細分株不同,是可以推翻因果關係。但是,比對出細分株相同時,不代表A就是被B傳染,因為兩人可以都是被C傳染啊。還是要有其他證據,才能決定因果關係。還有,細分株如果99.999%相同,只有0.001%不同,到底是判定相同還是不同,就會有歧異。畢竟HIV進入另一個人的身體後,也可能會有突變發生,所以不能期待雙方的HIV基因序列會100%一模一樣。

經過上述的說明,讀者對於什麼才算是『同一種』HIV,應該有比較清楚的概念了。根據這些道理,下一篇再介紹伴侶間的HIV交叉傳染及其影響和重要性。

2009年9月21日 星期一

生殖器疣(菜花)的治療選擇



有鑑於不少版友有菜花治療的相關問題,我將以前翻譯過的美國疾管局指引摘要在此。雖然該指引是針對HIV感染者編寫的,但是不管有沒有HIV,治療選擇都是這些,所以非HIV感染者的菜花也同樣適用。

---
生殖器疣的治療有很多種,但沒有任何一種是絕對有效的治療方法,也沒有任何單一治療方法被證明比其他治療方法更好,更沒有任何單一治療方法對所有患者、或所有的生殖器疣都是理想的。無論使用哪一種治療方法,生殖器疣的復發都很常見。針對HIV感染者治療生殖器疣的研究很有限,因此目前是依據非HIV感染者的治療指引。針對罹患生殖器疣但治療無效或復發的HIV感染者,應提供其他生殖器疣的治療選擇。

針對單純的外生殖器疣,通常建議提供病人可自行塗抹的治療方法,有以下兩種選擇:

1. Podophyllotoxin(0.5%溶液或凝膠):這是一種對抗細胞分裂的藥物,每天應在生殖器疣塗抹兩次,共塗抹三天,然後休息四天不需塗藥,這樣以一週為單位,療程應該要每週重複,可持續多達四週。這種治療方法在免疫功能正常者,效果為40-60%。副作用主要是局部皮膚的刺激反應。由於podophyllin多次被報告可引起胎兒死亡,因此懷孕是絕對禁忌症,不可使用於孕婦。譯註:目前市面上的商品為Wartec(化疣敵或史帝富)。

2. Imiquimod(5%軟膏):這是一種局部的細胞激素誘發物,可以引發針對生殖器疣的發炎反應。患者應每週選三天的睡前各塗抹一次,療程應該要每週重複,可持續多達十六週。塗抹部位在每次塗藥6-10個鐘頭後,應該用肥皂和清水洗淨。這種治療方法在免疫功能正常者,效果為30-70%,在愛滋病毒感染者的療效可能會較低。副作用主要是局部塗抹部位的發炎反應。因為Imiquinod並無使用於孕婦的經驗,不建議在懷孕時使用。譯註:目前市面上的商品為Aldara(樂得美)。

針對複雜、多處或較深部的生殖器疣,例如肛門內或陰道的疣,通常由醫師進行治療,有以下幾種選擇:

1. 冷凍治療(液態氮或冷凍探頭):這是透過溫度引發細胞瓦解以破壞病灶的治療方式。施用液態氮應看到每個病灶完全凍結,有些專家建議每次治療時,應在病灶第一次凍結後,再凍結第二次。療程為每1-2週重複治療一次,治療效果為60-80%。副作用主要是局部疼痛。

2. 三氯乙酸(Trichloroacetic acid, 簡稱TCA)或是二氯乙酸(Bichloroacetic acid, 簡稱BCA)(80-90%):這是一種具腐蝕性可以殺死疣組織的藥物,使用時僅需塗抹小量於疣上,讓其風乾並出現類似白霜的變化,每週塗抹一次,共治療3-6週,治療效果為60-80%。副作用主要是局部疼痛,與鄰近正常皮膚的刺激或潰瘍。

3. 外科治療(如剪除、刮除、電燒、紅外線凝固術、雷射等):可治療外生殖器與肛門疣,雷射治療較昂貴。治療效果視手術部位影響,最佳效果接近100%。副作用主要是局部疼痛、出血,及續發性感染。紅外線凝固術可能導致出血與形成膿瘍。

4. Podophyllin樹脂(10-20%懸浮液):含有Podophyllotoxin和其他細胞毒素,塗抹後可以引發疣的壞死。醫師可以大範圍的塗抹(皮膚範圍可到10平分公分),在數個鐘頭後清洗除去樹脂。每週塗抹一次,共治療3-6週,治療效果為20-80%。通常只用於外生殖器疣。副作用主要是局部皮膚的刺激反應,此外大範圍塗抹時,可能經皮膚吸收造成全身反應,包括噁心、嘔吐與中樞神經副作用。Podophyllin可引起胎兒死亡,因此不可使用於孕婦。

其他治療方法還有以局部塗抹cidofovir治療生殖器疣,但目前並無針對皮膚設計的塗抹劑型,而需由針劑另外製備。於病灶內注射干擾素治療生殖器疣,則可能引起發燒、倦怠、肌痛、憂鬱、類流感症狀、白血球低下等全身性副作用。

2009年9月9日 星期三

美國的HIV醫師荒:台灣會步後塵嗎?


八月份的美國聯邦醫學雜誌,刊出一篇美國HIV醫學會做的調查,提到關於HIV醫師荒,標題叫做「扭轉HIV照顧的危機」。

美國目前照顧HIV病友的醫師,大部分是完成訓練後、已經進入這個領域長達20年以上的醫師。有三分之一的現任HIV照顧醫師,再過5到10年就會退休。反觀HIV的病患人數仍然有增無減,壽命越來越長,如果不趁現在趕快招募新血的話,HIV照顧將會面臨出現斷層的危機。

為什麼美國年輕醫生不願意選擇HIV作為專業呢? 這個調查認為,是醫學生階段已經因就學貸款背負高額債務,而HIV照顧的保險給付偏低,難以償還負債,因此HIV照顧對年輕醫生不具吸引力。

另外,HIV的照顧模式,已經在最近幾年出現了改變。過去HIV診斷較晚、病症較嚴重、治療仍在發展中的年代,住院需求多,所以年輕醫生和醫學生在訓練階段,有機會接觸到愛滋發病的患者,整個HIV訓練內容也是偏重住院病患的照顧。

現在,先進的藥物已經讓HIV進入以門診醫療為重心的時代。但是年輕醫生和醫學生仍在病房接受訓練,缺少機會,到門診學習如何評估和照顧無症狀的HIV感染者,所以也就難以認識複雜的HIV藥物治療。這會讓年輕醫生存有「HIV是嚴重、末期疾病」的錯覺,不清楚充滿挑戰與興奮的門診,其實已經成為照顧HIV最重要的一環。這樣的錯覺便減低了年輕醫生對進入HIV照顧專業的興趣。

隨著HIV病友的壽命延長,越來越多的病友步入中年、老年,需要「預防醫學」的服務,例如癌症篩檢、疫苗注射,因此一般內科、家醫科醫師作為第一線HIV照顧提供者的角色,將會越來越重要。美國國會可能會通過一項400萬美金的預算,在全國各地設置愛滋教育訓練中心,提供第一線HIV照顧醫師更好的訓練,鼓勵年輕醫生投入這個專業。

台灣的狀況又是怎樣呢?

還好,現在HIV照顧的主要醫師們,大概還要至少15到20年才會退休,年輕一輩的醫生,逐漸有人對HIV有興趣開始投入,所以還不至於有很嚴重的斷層會發生,年輕醫生大多沒有負債的問題。不過HIV照顧在台灣是冷門中的冷門,仍是不爭的事實。

第一個冷門,是感染科在內科系的各次專科算是冷門,收入不如心臟科、腎臟科、腸胃科等大科;第二個冷門,是HIV在感染科當中,也算是冷門,因為病患集中在北中南的幾家醫學中心,所以如果不在醫學中心接受感染科訓練,對HIV會感到陌生,而照顧走向個案管理、慢性病模式後,跟急性傳染病的照顧模式有很大的差異,假如沒機會在HIV門診歷練過,出道後要在門診為HIV病友看診,勢必覺得千頭萬緒、不易招架。

台灣目前每年約新增1500位HIV病友,每年新增的成人感染科執業醫師約25位,如果平均分配的話,每個新進感染科醫師會有60位HIV新病友等著看診,而且每三到六個月就要回診一次、可能會跟著這位醫師看診一輩子! 所以看診的需求是很強的。但許多病友會利用網路、個人管道互通消息,各家比較,最後的現象就是,病友固定集中於某些大醫院,死忠的留守在某幾位有口皆碑的醫師手上,讓年輕醫師要踏進這個領域的門檻更高,更難留住病人,而幾位金字招牌醫師只好眼睜睜看著門診人數屢創新高,繼續與時間作戰苦撐看診品質。

美國HIV學會的這篇文章,提醒我們要注意台灣在HIV照顧的潛在危機。以HIV感染者人數成長的幅度,現任的HIV照顧醫師不久就會達到照顧極限(有的已經是極限),年輕、新進的感染科醫師終究無法逃避照顧HIV病友的責任,所以在感染科訓練的兩年中,應該要想辦法加緊學習HIV的門診照顧,讓自己加入愛滋照顧團隊,日後有信心能獨當一面。

希望病友亦能多給年輕醫師一些機會,不僅只是分擔資深醫師的高門診量,而是在一次又一次的看診接觸中,讓醫病雙方都能互相成長與學習,有朝一日能幫助更多的HIV病友。

亞東醫院週二有夜診

好康相報一下,位於板南線上的亞東醫院,自七月開始,週二晚上有感染科夜診,是由我的台大同學楊家瑞醫師看診。醫師介紹和掛號連結請看這裡

夜診時間為晚上6:00到8:30,亞東醫院同樣有個案管理師,夜間提供抽血服務,包括CD4、病毒量均可檢驗。常用HIV藥物例如卡貝滋、克為滋、快利佳、瑞塔滋、希寧等,都有提供,而且是綜合醫院,可以處理其他科別的問題。白天看診不方便的朋友,可以考慮這個選擇喔。

另外,重點是『掛號無限額』。(可怕的財團醫院,可憐的醫生...)

不過楊家瑞醫師因為七月才開始在亞東看診,應該病人還不至於滿坑滿谷,還可以吃的消。我在六月結束門診後,就轉了幾位病人過去給楊醫師繼續照顧,看診品質我是對他相當有信心的。

倒是聽說台大醫院的HIV病人多到要滿出來了,感染科門診上限30名,卻必須加號到50號才能看完所有病人,不想枯等的朋友不妨自動疏散至亞東醫院,反正我們這些小輩遇到疑難問題,還是會向台大的老師請益。

下一篇聊一聊美國看HIV的『醫師荒』,順便想想台灣是不是也會變這樣?

2009年9月2日 星期三

初次見面:雞尾酒藥物該怎麼選?

上個月的案例討論,提到小威因為有HBV+HIV的關係,服用雞尾酒療法時須含有3TC。至於剩下兩種藥物成分怎麼選,在這邊做一下說明。

如果是在美國,醫生不做第二考慮,一定是選可以同時治療HIV和HBV的tenofovir。事實上,有一個跟3TC類似的藥物emtricitabine,也可以同時治療HIV+HBV。這兩種藥物(tenofovir + emtrcitabine)已經有製成合併的藥錠,叫做Truvada,一天一顆。更厲害的,還有合併三種藥物(tenofovir + emtricitabine + 希寧) 的藥錠,叫做Atripla,一天一顆就完成雞尾酒療法的目的,所以治療HIV可以像吃維他命、魚肝油,每天睡前一粒就好。

不過在台灣,Truvada或Atripla都還沒有上市。所以我們的選擇就比較複雜一點。

首先,是要挑一個藥物跟3TC搭配。目前最方便的藥物組合,有卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC),或是克為滋(ABC + 3TC),都含有3TC。卡貝滋早晚各一粒,克為滋每天一粒,所以克為滋較方便。卡貝滋可能的副作用是貧血、白血球降低,在小威CD4 = 14的此時,對於CD4的回升,卡貝滋可能會不如克為滋,所以我會建議選擇克為滋。

使用克為滋要注意的是:極少數人對ABC會有嚴重的過敏反應,跟遺傳基因HLA-B5701有關,尤其是白人,歐美國家甚至建議使用含有ABC的藥物前要先做基因檢測,確定沒有HLA-B5701才可以服用。幸好台灣帶有這樣基因的比率很低,所以我們不需要檢測,也幾乎沒有遇過對ABC出現嚴重過敏反應的案例。

另外,去年美國有一個大型研究發現,有心血管疾病危險因子(例如抽煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病等)的HIV感染者,服用ABC可能會稍微增加心臟病發作的風險,所以我們要了解小威是否有上述危險因子,一併列入考慮。但因目前只有一篇這樣的研究報告,是否適用於亞洲人也未知,所以正在服用或準備服用ABC的人,無須恐慌,注意自己有沒有其他危險因子才比較重要。如果有的話,控制這些危險因子,例如戒煙、控制血壓和血糖,對於心臟病的預防效果,遠比換不換ABC來得更有效。

小威CD4太低,既不是白人,也沒有抽煙和其他心血管疾病的危險因子,所以先選定克為滋。剩下來是要選擇跟克為滋搭配的另一個藥物。

根據台灣和美國的治療指引,這『另一個藥物』包括:希寧、瑞塔滋、快利佳。每天的顆粒數來看,由小到大依次是希寧(1顆)< 瑞塔滋(2顆)< 快利佳(4顆),其中瑞塔滋如果搭配ritonavir會連同ritonavir共3顆。為什麼要先提顆粒數?因為研究發現,藥物顆粒數越多,服藥的耐心和正確性都會降低。最怕就是算錯顆粒數,或是自動減少藥量,這兩種舉動都是極其危險,簡直可以說病毒在偷笑,不產生抗藥性也難。

就對HIV治療的效果而言,這三種都是差不多。但是就產生抗藥性的機會而言,希寧的『門檻』最低,也就是不按醫囑服藥的話,吃希寧會出現抗藥性的機會最高,因為只要一兩個突變,HIV就可以輕易的產生抗藥性。所以我的方式是,會了解一下病人的作息狀況、生活習慣。如果容易作息混亂、或容易忘東忘西,最好不要用希寧,以免因為漏了或忘了服藥,迅速讓希寧報銷。

上面兩項都考慮過後,如果沒有特別,大概就是靠『副作用』掀底牌。三種藥物各有各的副作用,出現比例並非100%,但都算常見,所以列舉出來,跟病友討論選哪一種。

希寧的副作用最主要就是頭暈、作夢,尤其剛開始吃的頭一兩天,可能會暈的很厲害,甚至想吐,但是兩三天後會漸漸適應。建議睡前吃,以避免白天出現頭暈對工作或學業的影響,不過少數人可能睡醒還是會有暈暈的感覺,帶著去上班,所以如果是飛機或卡車駕駛,為了避免頭暈時駕駛影響自身和他人安全,我們會避免使用希寧。其他工作,就看病友自己的評估,頭暈會產生多大的影響。另外,希寧比較容易過敏,所以在服藥的第二週,要特別注意手腳和身上紅疹發作。

瑞塔滋的副作用主要是良性的黃疸,僅影響外觀,對身體無害,也並非爆肝,而且只要停藥,黃疸就會恢復。還有幾位病友曾描述過,服用瑞塔滋後,會暫時覺得全身軟趴趴的,沒有力氣,幾個鐘頭後才恢復。此外,瑞塔滋最好飯後吃,吸收比較好;不要跟胃藥併用,以免影響瑞塔滋的吸收。如果搭配ritonavir的話,ritonavir需要放冰箱冷藏。

在小威有B肝的情形下,假如選擇瑞塔滋,要注意如果發生黃疸時,不可一廂情願的認定是瑞塔滋造成,要留意B肝發作也會出現黃疸,所以必須找醫生評估黃疸的原因。好在雞尾酒療法包含3TC,可以控制B肝病毒,所以在服用雞尾酒療法時出現B肝發作相當少見。

快利佳的副作用,眾所周知,就是漲氣和腹瀉,而且發生機率還滿高的。有人形容『一吃下去就準備到洗手間報到』。此外倒是不常發生頭暈、倦怠或過敏。長期服用的話,在這三種藥裡面,快利佳是最容易引起三酸甘油脂和膽固醇升高的藥物,因此要留意是否有其他心血管疾病危險因子。

以上這些原則,是一般HIV病友都適用的,不只限於HBV+HIV的病友。因此該怎麼選擇,各有各的考慮,但是彈性也蠻大的,常常沒有標準答案,也偶而會遇到兩難的狀況。

----------------------
小威聽完這些說明後,決定選擇藥物顆粒總數最少的組合:克為滋 + 希寧,總共2顆,睡前一起服用。三天後,由於肺囊蟲肺炎已經控制得不錯,醫生讓小威出院回家,預約一星期後回門診追蹤。

就在回門診的前兩天,小威發現手臂、大腿出現紅疹,隔天早上在前胸、後背和肚皮也跟著有紅疹出現,因此小威緊急打電話與個管師聯絡,尋求建議。個管師說可能又是藥物過敏,請小威提早回診跟醫生討論。

下一回,我們要看一看,醫生會如何處理這個『藥物過敏』。

2009年9月1日 星期二

九月答客問

美國這裡天氣已經轉涼,日照開始縮短了。台灣還是很熱吧,希望不要再有颱風囉。有問題請在這裡留言,我會盡快答覆。

2009年8月23日 星期日

關於新型流感: 你應有的常識


美國疾管局在昨天發表了一份關於新型流感H1N1疫苗的報告,其中有些是我認為版友應該要知道的常識,因此摘要並整理在這裡,請大家注意。

1. 年輕人是好發族群:

新型流感發生率最高的年齡群,是5-24歲。65歲以上的老人,發生率最低。因新型流感而住院的病患,平均年齡是20歲,以4歲以下幼兒的住院率最高。因新型流感而死亡的病患,平均年齡是37歲。這些都和過去認為『65歲以上的老人,是流感的好發族群、高危險族群』大不相同。65歲以上的老人,只佔所有新型流感住院病患的5%,也只佔所有新型流感死亡病患的8%。

2. 診斷不能只靠症狀或快速檢驗:

新型流感的症狀,和季節性流感類似,都是發燒、咳嗽、喉嚨痛、流鼻水、頭痛、肌肉酸痛、倦怠等等。所以你去看醫生,醫生無法單純從你的症狀,判斷是否是新型流感。台灣最近吵得很凶的『流感快速檢驗』,是用來檢驗季節性流感的,有時後可以檢驗出新型流感,但是不夠敏感,在100個有新型流感的病人,只有40-70%用快速檢驗會檢驗為陽性,因此美國疾管局強調:『不能因為流感快速檢驗陰性,就排除新型流感的診斷。』確診還是要做病毒的PCR或是病毒培養。

3. 高危險族群:

『高危險族群』指的是罹患新型流感後,容易發生重症的人。跟季節性流感類似,有以下狀況的人,是新型流感的『高危險族群』:
(1) 慢性疾病:心臟病 (不包括高血壓)、慢性肺病 (包括氣喘)、慢性肝病、慢性腎病、認知障礙、神經系統疾病、血液疾病、新陳代謝疾病 (包括糖尿病)
(2) 癌症
(3) 免疫低下者 (包括服用免疫抑制劑者、HIV感染者)
(4) 懷孕婦女

雖然有研究認為肥胖是新型流感出現重症的危險因子,但是許多肥胖的人同時也有上述的其他慢性問題,所以肥胖本身是否真的是獨立的危險因子,還在研究當中。

4. 季節性流感疫苗對新型流感沒有保護力:

一般在秋冬季,政府會免費提供並宣導的『流感疫苗』,是季節性流感疫苗,對於新型流感是沒有保護力的。研究發現,在18-64歲、接種季節性流感疫苗的人,只有6-9%對新型流感有保護抗體。18歲以下的小孩,即使接種季節性流感疫苗,卻沒有任何人產生對新型流感的保護抗體。因此要預防新型流感,還是需要注射專門針對新型流感製造的疫苗。

5. 新型流感疫苗的優先接種對象:

美國疾管局建議,疫苗數量有限,考量罹患流感的重症風險、因職業造成傳染的風險、或因密切接觸嬰兒造成傳染的風險,應該優先提供給以下五種對象:
(1) 懷孕婦女
(2) 與6個月以下嬰兒同住、或照顧6個月以下嬰兒者:例如父母、兄姐、保姆。
(3) 醫療照護與緊急救護人員
(4) 所有6個月到24歲者
(5) 25-64歲而且是高危險族群 (如上述)

另外針對HIV病友,我強烈建議『一定要去打兩種疫苗』。除了醫學考量之外,主要是目前新型流感是法定傳染病,媒體又對病患個人資訊窮追猛打,我不希望看到報紙電視刊出『首例HIV感染者罹患新型流感』這樣的標題出現,對於各位的隱私將會嚴重受損。當然,法律禁止媒體報導HIV感染者的身份,但是記者會怎麼寫,實在很難預料。所以,還是『預防至上』。

看診時,也請提醒你的診間助理、個管師、護理人員、研究助理等等,記得去打疫苗,不然萬一他們感染了新型流感,傳染給病患,那就不好了。

如果有進一步關於接種新型流感疫苗、或季節性流感疫苗的消息,我會在部落格提醒大家。

2009年8月21日 星期五

告別醫院--HIV指定診所?

根據衛生署最新公布的『人類免疫缺乏病毒指定醫事機構指定原則』,自民國99年1月1日起,除了醫院之外,診所將可以申請成為指定醫事機構,包含夜間門診及假日門診。

不過申請的醫院或診所,需要具備感染科或風濕免疫科的專科醫師,診治年資達3年以上,還有兩年內學會繼續教育訓練學分必須超過10小時的底限,另外要有護理人員、個案管理師,因此要成為『愛滋指定診所』,也並非容易達成的事情。

在國外,有許多的HIV診所,雖然不提供急診和住院服務,對於只要定期回診的病友來說,卻是比較親切和方便的。不必在大醫院的擁擠人潮裡,搶抽血、結帳的號碼牌,候診和領藥的速度比醫院快得多。診所沒有太多人出入,比較能夠兼顧隱私。另外如果有夜間、假日的門診,對於病友來說,自然是極為樂見的事情。

對於護理人員、個管師來說,想怎麼布置診間、放置衛教品、安排分享團體,或是進行個人諮商,都會比較自在,不用看醫院或門診部的臉色。因此許多HIV診所都發揮創意、各顯神通,用友善的環境、親切的態度、優質的服務,來招攬『顧客』。可能你從遠處走來,就可以看到診所門前高掛的彩虹旗,進到候診區看見各種養眼的海報、雜誌。當然這裡也會有與HIV相關的民間團體會來散發資訊、招募伙伴,提供匿名篩檢、免費保險套、性病和藥物濫用諮商等服務。

當然,在現在許多人對HIV仍抱持偏見的氛圍下,社區的診所如果只看HIV,是很容易被社區排斥的,對於居住在該社區的患者,也會怕被人認出而不敢去就診。所以許多HIV診所還是依附在醫學院或教學醫院下,但是有獨立的財政和人事系統,通常也是自己擁有一棟獨立的建築物,掛牌可能就用『歐文診所』這種不會被立即聯想到HIV的用語。病友就算在這裡被看到,還是可以用『探病』、『健康檢查』之類的理由,蒙混的過去。

在台北市,如果要開設專門只看HIV的診所,由於房租、人事成本都高,病患又不可能多到像耳鼻喉科、皮膚科那樣絡繹不絕,我想可能很難賺到錢。假如病患真的很多,看診時間縮短,則品質又無法兼顧。

此外,我的經驗是,大概三分之一的病友會臨時有急診或住院的需求,例如帶狀疱疹發作,就可能需要到大醫院去住院治療,所以診所必須想辦法和大醫院的醫生保持良好關係,讓病友在轉介過程中能十分順利。但是診所同時會擔心,病人從大醫院出院之後,往往就在大醫院繼續看診,而不再回到診所了,所以雙方要如何禮尚往來,不互搶病人,恐怕也是需要妥善溝通的議題。

希望在衛生署的公告之後,明年會看到台灣出現『愛滋指定診所』,讓病友就醫能更便利、更貼心。

2009年8月20日 星期四

HIV的傳染途徑:破除迷思



以下是翻譯自美國疾病管制局的官網並且摘要,全文(英文版)可以在這個網站看到:http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/transmission.htm

雖然是1999年的文章,10年後的今天拿出來看,還是很有用。希望對HIV充滿恐懼的網友們,能在看完這篇文章後,比較安心。

---------
雖然科學家針對HIV已經研究相當多,已經很清楚瞭解HIV是如何傳染的,不幸仍然有許多錯誤的資訊、不符合科學發現的陳述,在網際網路或大眾媒體流傳。因此,美國疾病管制局特別準備這份資料,以澄清對於HIV的一些迷思。
怎樣才會傳染到HIV?

HIV會經由性行為、共用針具、輸血、垂直感染、哺乳等途徑,從感染者傳染給其他人。

在醫療單位,曾發生過員工因為被含有HIV感染者血液的針具扎傷、或被其血液直接接觸傷口或黏膜,而傳染到HIV的事件。理論上醫療同仁如果自己是HIV感染者,可能在照顧過程中傳染給病患。在美國僅發生過一個這樣的案例,一位本身有HIV感染的牙醫師,在進行牙科治療過程將HIV傳染給6個病患。美國曾針對36位本身是HIV感染者的醫師或牙醫師,調查他們照顧過的22000位病患,並沒有發現其他因醫療照顧被醫師或牙醫師傳染HIV的案例。

有人擔心HIV會透過其他途徑傳染,但是沒有任何科學證據可以支持這些猜測。如果HIV有其他傳染途徑,例如空氣、水、或是昆蟲,HIV的流行狀況應該會跟我們觀察到的現況完全不同。比方說,如果蚊子可以傳染HIV,應該會有極多的幼兒、學齡兒童遭受HIV感染,但是實際上並非如此。任何HIV通報個案都會由地方衛生單位瞭解評估其傳染途徑,至今並未發現HIV有任何其他的傳染途徑存在。

以下是特別針對一些誤解、迷思,所做的澄清與討論:

環境當中的HIV

HIV在環境當中不易存活,因此要藉由環境傳染是極不可能的。在血液、精液、陰道分泌物、母乳、唾液、眼淚當中,可以發現HIV,但是濃度高低差異很多。為了檢驗在環境中的存活,科學家選用高濃度的病毒來做環境實驗,發現在嚴格的實驗室控制條件下,HIV可以在環境中存活數天到數週,但是如果在乾掉的體液、數小時內,90-99%的HIV(就算是高濃度)就無法存活。由於自然狀況下血液或其他體液當中HIV的濃度,遠遠低於實驗室選用的『高濃度』,因此,只要血液或體液已經乾掉,HIV要藉由環境傳染的機率,基本上就等於零。

有人對前述這些實驗結果做出錯誤的解讀和結論,引起讀者不必要的恐慌。這些實驗的結果不能套用在評估個人感染HIV的風險,因為:

(1) 實驗室使用的病毒濃度,遠超過在自然狀況下,HIV感染者血液或體液當中HIV的濃度。

(2) 從來沒有任何人,被證實是因為接觸帶有HIV的環境表面,遭受HIV傳染。

(3) HIV脫離人類活體之後,就不能進行複製(除非在實驗室內進行培養條件下),因此,也就無法進一步擴散、傳染出去。

家庭當中的HIV

因家庭接觸而傳染HIV的案例相當罕見。曾發生過的案例,被認為是因為家庭成員的皮膚或黏膜傷口,接觸到家人帶有HIV的血液所致。為了避免這些特殊狀況,在與HIV感染者或HIV感染狀況不明的家人相處時,家人應該要注意自我防範。防範措施如下:

(1) 接觸血液或其他可能帶有血液的體液(例如尿液、糞便、嘔吐物)時,應該要戴手套。

(2) 不論是家庭照顧者或HIV患者,雙方的皮膚有傷口或皮膚有破裂時,都應該要用紗布或繃帶覆蓋好。

(3) 接觸血液或其他體液後,應該立即洗手,及清洗其他有接觸的身體部位。發現環境表面有血液沾污時,應該立刻清潔消毒。

(4) 不要共用刮鬍刀、牙刷

(5) 針具和其他銳利工具,應該僅在必要醫療照顧時,才在家中使用,並且要注意使用的安全守則。例如不要用手拿針筒蓋去回套針頭,針具應丟棄在不會被刺穿的容器內。.

服務業與HIV

針對同事、客戶、消費者在職場當中的接觸,並不會造成HIV傳染。HIV感染的食品工作者只要沒有合併其他感染(例如腹瀉、A型肝炎),就不必限制工作內容。

與人體接觸有關的服務業,例如理髮、美容、按摩業,並未發生過因服務內容而傳染HIV的情形,遵守常規注意事項即可,例如刺青、針灸、穿耳洞的工具,不應重複使用,而且應妥善丟棄或完整清潔消毒。可能帶有血液的器具,例如刮鬍刀,應該只能使用於單一顧客,並且在每次使用後,妥善丟棄或完整清潔消毒。

至今並未報告過因刺青、穿洞(耳洞、鼻洞等)傳染HIV的案例,但是這些行為已有造成B型肝炎傳染的案例發生。因針灸傳染HIV,則曾有一個案例報告。理論上這些行為會造成帶血傷口,萬一接觸帶有HIV的血液和體液,可能傳染到HIV。另外,如果器具重複使用又未清潔消毒完整,也可能造成顧客之間的傳染。

親吻

閉口親吻,或社交親吻,不會傳染HIV。開口親吻,或法式親吻,因為有可能接觸到血液,美國疾管局不建議和HIV感染者發生開口親吻或法式親吻。但是,即使開口親吻,傳染到HIV的機率是非常低的,美國疾管局至今僅發現過一個案例,是『可能』由於開口親吻接觸到血液,導致傳染HIV。

咬傷

美國疾管局在1997年曾報告一個被人咬傷而傳染到HIV的案例。醫學文獻中也曾經有因咬傷、嚴重創傷有血液接觸,而傳染HIV的其他報告。要提醒的是,咬傷絕非HIV的常見傳染途徑。

唾液、眼淚、汗水

在一些愛滋發病者的唾液、眼淚當中,可以存在很少量的HIV,但是有少量的HIV並不表示唾液或眼淚可以傳染HIV。至於汗水,則從未發現過有HIV存在。至今從未有報告過透過唾液、眼淚或汗水接觸,而傳染HIV的案例。

昆蟲

昆蟲叮咬不會傳染HIV。科學實驗和觀察發現,昆蟲叮咬人體時,不會把昆蟲本身血液或過去吸入的人血,注入正在叮咬的人體。事實上,昆蟲只會注入自己的唾液,作為潤滑劑,或用來對抗人體血液凝固。因此,像是瘧疾、黃熱病、登革熱,都是藉由蚊子的唾液傳染。HIV只能在昆蟲體內停留很短的時間,無法在昆蟲體內存活、繁殖,也不會感染昆蟲本身,所以無法透過昆蟲傳染給叮咬的人體。

有人擔心昆蟲吸血口器可能帶有HIV感染的殘餘血液,因此傳染給下一個叮咬的人體。這是不可能的,理由包括:昆蟲口器表面無法殘留大量血液,而昆蟲在吸血後會休息消化血液,不會在吸血後立即飛到下一個人體去叮咬,所以,無須擔心會透過昆蟲叮咬傳染HIV。

補充:口交可以傳染HIV嗎?
(美國疾管局原文http://www.cdc.gov/hiv/resources/qa/qa19.htm)

可以。如果口交的任一方有HIV感染,就可能傳染HIV給對方。事實上已經有不少因為口交傳染HIV的案例報告。雖然科學家並不確定,究竟口交傳染HIV的機率是多少,至少研究顯示這樣的風險低於不安全的肛交或陰道交。

如果『進行口交』的一方有HIV,口腔的HIV可能會經由對方下列的部位進入對方體內:
(1) 陰莖前端的尿道黏膜
(2) 陰道或子宮頸的黏膜
(3) 肛門黏膜
(4) 性接觸部位的皮膚破皮或傷口。

如果『接受口交』的一方有HIV,這一方的血液、精液、前列腺分泌物或陰道分泌物當中的HIV,可能會經由對方口腔黏膜進入對方體內。

以下的狀況會增加口交傳染HIV的機率:

(1) 『進行口交』的一方,在口腔、喉嚨或嘴唇周圍有破皮或傷口。
(2) 『接受口交』的一方,在對方的口腔中射精
(3) 『接受口交』的一方,有其他性病(例如梅毒、菜花等)

如何避免口交傳染HIV?不要發生性行為,也就是『禁欲』,最有效的方法。否則請使用保險套於陰莖。針對陰道或肛門,請使用乳膠隔絕物(Latex barrier),阻隔口腔和陰道或肛門的直接接觸,用於覆蓋食物的塑膠保鮮膜,也是可以使用的口交隔絕物。

如果與伴侶共用性玩具(sex toy),例如人造陰莖或按摩棒,雙方都應使用新的保險套,不可共用保險套,並且應在各自使用後,將性玩具完整清潔消毒。

(以上譯自美國疾管局網站)

2009年8月14日 星期五

HIV+B型肝炎帶原


前情提要:小威在治療肺囊蟲肺炎當中,發生藥物過敏,經過醫生換成替代藥物後,過敏症狀解除,主治醫生準備開始雞尾酒療法,卻發現小威是B型肝炎病毒(HBV)帶原者,所以要住院醫生回去讀書,學習HBV對HIV有無影響…

以下是住院醫生的讀書心得摘要:

1. HBV+HIV,比只有HBV的人,容易發生急性肝炎發作和慢性肝硬化。
2. HBV+HIV,比只有HIV的人,容易發生雞尾酒療法相關的肝臟副作用。

主治醫生補充說:「這兩項確實是重點。為了避免急性肝炎發作、和慢性肝硬化,目前歐美的治療指引都建議有HBV+HIV的患者,要提早開始雞尾酒療法,你知道為什麼嗎?」

住院醫生回答:「因為治療HIV的藥物裡,有幾種可以同時治療HBV,像是速汰滋 (lamivudine,又名3TC)。所以服用雞尾酒療法,可以一併治療HIV和HBV兩種病毒。」

主治醫生稱許:「沒錯,HBV和HIV一樣,是需要長期服藥控制、無法根除的病毒,選對雞尾酒療法就能同時長期控制兩種病毒。除了你說的速汰滋,國外還有tenofovir、emtricitabine這兩種可以同時治療HIV和HBV的藥,不過台灣還沒有引進,所以目前針對HBV+HIV的病人,一定要給含有速汰滋(3TC)的雞尾酒療法,才能夠雙管齊下。」

「幸好,現在最方便的藥物組合,不論是卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC),或是克為滋(ABC + 3TC),都含有3TC,所以在藥物選擇上,其實跟其他病人沒有不同。至於常用來跟卡貝滋或克為滋搭配的藥,像是希寧(efavirenz)、快利佳(Kaltera)和瑞塔滋(atazanavir),都依然是可以搭配的藥物,沒有誰優於誰。」

「不過如你所說的,HBV+HIV的患者使用雞尾酒療法,也比較容易發生肝臟副作用,所以要提醒患者注意肝炎發作的症狀,例如倦怠、噁心、食慾不振、黃疸、茶色尿,告誡患者戒酒、勿自行服用中草藥或不明的健康食品,以免傷肝。必須密切的追蹤患者的肝功能變化,至少每三到六個月要追蹤一次肝功能。」

住院醫生問:「可是瑞塔滋(atazanavir)的副作用之一,不就是黃疸嗎?」

主治醫生說:「沒錯,不過瑞塔滋引起的黃疸,並不是肝臟受損造成,而是藥物本身干擾膽色素的代謝過程,雖然皮膚和鞏膜變黃有礙外觀,對身體是沒有不良影響。而且研究顯示,在有HBV或HCV的患者,使用瑞塔滋並不會更容易出現黃疸。唯一的困擾就是,假如HBV+HIV的患者服用瑞塔滋的過程中,出現黃疸,必須進一步檢查,以確定是HBV發作還是瑞塔滋副作用的關係,因為這兩種原因造成黃疸,處理完全不同。」

住院醫生問:「患者既然已經在服用雞尾酒療法,還是可能出現HBV發作嗎?」

主治醫生回答:「還是可能的,因為HBV像HIV一樣,可以產生抗藥性,因此在有HBV+HIV的患者,即使已經在服用雞尾酒療法,當出現肝炎症狀、或是抽血肝功能異常時,必須要牢記將HBV發作列為首要考慮,進一步檢查HBV的病毒量和抗藥性,假如有抗藥性出現,就要會診肝膽科醫生使用第二線的HBV有效藥物。」

「還有,萬一患者任意自行停藥,除了HIV會死灰復燃,HBV病毒量也會開始升高,甚至肝炎發作,所以一定要告誡患者乖乖服藥,不要拿健康開玩笑。」

---------------
現在,我們已經確定,小威因為HBV+HIV的關係,必須服用含有3TC的雞尾酒療法,但是還有另外兩種藥物成分,還沒決定。該怎麼選呢? 請見下回分曉。

2009年8月3日 星期一

八月答客問


7月底瀏覽人次突破10,000人了,8月起我在美國新的工作正式開始,可能會比較忙,回覆時間若拖比較久,請耐心等候。
8月的問題請從這篇開始。如果連續發問,請註明你前文的位置,以免我產生混亂。

2009年8月2日 星期日

HIV + 肺囊蟲肺炎:藥物過敏


前情提要:小威住院接受肺囊蟲肺炎治療的第9天,出現發燒和紅疹,但是小威覺得自己身體在變好,胸部X光也持續改善。

主治醫生對小威解釋:

「這是藥物過敏,你對肺囊蟲肺炎的特效藥(TMP/SMX)出現過敏。這樣的情形很常見,有高達30-50%的HIV病人,在接受這種藥物時會發生過敏。通常是在治療開始後的第9-11天,會出現紅疹,常伴隨發燒。我們現在只要把這個會過敏的藥物停掉,大概48小時以內,紅疹就會開始退,發燒就會結束。」

小威問:「那肺囊蟲肺炎怎麼辦? 還要繼續治療嗎?」

主治醫生:「還是要。標準的療程是21天,所以還剩下12天,我們要換成另外的藥物繼續下去。」隨即轉頭吩咐身旁的住院醫生:「要填單傳真給疾管局,申請Primaquine。」

當對首選藥物TMP/SMX發生過敏時,替代選擇是二種藥物的組合:Primaquine 和 Clindamycin。後者(Clindamycin)是醫院常用的藥物,前者(Primaquine)比較麻煩,台灣的醫院都沒有藥,只有疾管局有儲備,所以醫生要填申請單向疾管局各區的分局請領,以下是這六個分局的轄區:

第一分局:台北縣市、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣
第二分局:桃園縣、新竹縣市、苗栗縣
第三分局:台中縣市、彰化縣、南投縣
第四分局:雲林縣、嘉義縣、台南縣市
第五分局:高雄縣市、屏東縣、澎湖縣
第六分局:花蓮縣、台東縣

傳真給轄區所屬的疾管局分局後,分局承辦同仁就會用快遞把Primaquine寄給醫院。除了Primaquine之外,像是跟HIV有關的弓型蟲腦炎、阿米巴痢疾、隱胞子蟲腸炎,疾管局也有相關用藥Pyrimethamine、Iodoquinol、Paramomycin,由醫生循同樣的管道申請。

主治醫生又告訴小威:「上次你問過我,要不要立刻開始雞尾酒療法,現在可以跟你解釋了。其實因為治療肺囊蟲的這種藥很容易過敏,所以我都會等到肺囊蟲肺炎治療9-11天後,避開這個容易過敏的時間,才開始給雞尾酒療法,免得發生過敏時分不出是對肺囊蟲的藥物過敏、還是對HIV的藥物過敏。」

「不過也不適合拖太久。如果已經發病,最遲2-3週內要開始雞尾酒療法,否則死亡率會上升。所以等你換肺囊蟲替代藥物過幾天後比較適應,我們就要開始用雞尾酒療法。」

--------------

故事繼續:

小威順利的開始使用肺囊蟲肺炎替代藥物,並未出現副作用,發燒和紅疹也如預期在停舊藥後的48小時內消退。為了準備開始雞尾酒療法,主治醫生和住院醫生仔細評估小威的身體狀況,發現小威有B型肝炎帶原,但驗血肝功能和胎兒蛋白正常,肝臟超音波也無異狀。
主治醫生對住院醫生說:「你有空念念書或查文獻,了解一下B型肝炎在HIV病人有什麼特別要注意的事情,對雞尾酒療法的藥物選擇有沒有影響。我們明天要跟小威討論他的B肝和HIV用藥選擇,你先預習才會比較有概念。」

--------------

關於肺囊蟲肺炎的討論,就在此先打住。我們下一回合,會跟小威的住院醫生一起學習,關於B型肝炎帶原者感染HIV的特殊議題,以及對於雞尾酒藥物選擇,是否有影響。

2009年7月26日 星期日

HIV + 要命的肺炎: 診斷盲點


沒錯,如同大家猜想的,這個案例罹患的肺炎,就是肺囊蟲肺炎。

肺囊蟲過去認為是一種寄生蟲,最近認為比較像黴菌。不管是蟲還是黴菌,在環境當中到處都有,免疫力正常的人吸進肺部不會致病,但是免疫力不好的人,特別是HIV感染者(CD4小於200)、接受器官移植的人,很容易引起肺炎。事實上,當初1980年代就是因為美國加州有許多年輕人相繼罹患肺囊蟲肺炎,cd4都很低,才進一步發現hiv的存在。

肺囊蟲肺炎的初期症狀,跟感冒很類似,患者年紀又多半很年輕,所以醫生常掉以輕心,誤以為真的是感冒。等到患者拖了一個多禮拜,症狀還是不好,醫生應該會想到可能是肺炎,偏偏肺囊蟲肺炎很詭異,用聽診器很難聽出來有異常,胸部X光變化又不明顯,所以即使醫生警覺,做了聽診、照了X光,還是經常診斷不出來,就叫病人回家靜養。下面的故事就跟這個案例一樣,拖到第三、第四週以上,進展到呼吸困難、高燒不退,終於到大醫院掛急診,此時X光的變化終於明顯到誰都看得出有異常了,才會安排住院。

住院就萬事ok嗎? No! 如果沒有想到跟HIV有關,許多醫生會用治療一般肺炎的藥物,像是盤尼西林類、或是紅黴素類的藥物,來治療年輕人的肺炎,這樣的藥物對肺囊蟲是無效的。非要到醫生因為檢查到有口腔念珠菌,或是由白血球過低、體重減輕等等,聯想到病人可能是HIV發病,才會想到可能是肺囊蟲肺炎,此時改成肺囊蟲的特效藥TMP/SMX(商品名為Baktar或Septrin),病情才有好轉的可能。但是常為時已晚,病人已經呼吸衰竭、無法自行呼吸,必須靠呼吸器維持生命,死亡率滿高的。

這樣的例子屢見不鮮,最主要有以下兩種原因:

1. 病人沒有危機意識,不知道HIV已經纏身:世界各國皆然,大約有20-40%的HIV感染者,是一直到了CD4小於200,也就是進展到愛滋發病的階段,才檢查出來自己有hiv。這幾年匿名篩檢的推動,越來越多的人在平時就可以去免費檢查hiv,讓hiv早期診斷的比例,有明顯的上升,避免感染者到了發病才就醫,延誤治療時機。

2. 醫生沒有警覺心,不熟悉HIV的發病症狀:很多醫生沒有看過HIV病人,更別提肺囊蟲肺炎了。一般肺炎相當常見,年輕人絕大部分都會順利痊癒,假如病人自己不提危險行為,醫生又漏掉檢查口腔有無白斑、體重變化,很難想到眼前的病人竟然有HIV。

因此,醫病雙方都有加油的空間,要讓討論HIV、檢查HIV,變成一件經常會想到的事情。

我曾經看過幾個病人,是因為高燒喘咳一直不好,又有危險因素,自己來做匿名篩檢,立刻被我們安排住院治療,撿回一條命。

另一個極端,是CD4只有100卻不認真吃藥的病人,因為高燒不退、呼吸困難到家醫科就醫,雖然病歷已註明HIV,醫生也照了X光,還是被當作正常。剛好當天我預查門診資料,看到他的X光片發現是肺囊蟲肺炎,趕緊打電話到他家,發現他已經是躺在床上奄奄一息,上氣不接下氣。幸好緊急住院治療後,總算從鬼門關逛了一圈回來,如今平安的在門診追蹤服藥。

總之,如果你擔心HIV,一定要熟記肺囊蟲肺炎的發病表現。什麼? 感冒超過一兩個星期都還沒好,反而越來越嚴重? 如果你擔心HIV,這有可能是急性HIV感染(請見6月份的案例討論),也可能是肺囊蟲肺炎的早期症狀。最好主動出擊,自己去做HIV檢查,或是坦白告知,讓醫生可以想到HIV,才不會讓上述的故事,重演在自己的身上。

當然更好的還是:貫徹安全性行為,並且每三個月或半年,定期檢查HIV。這樣早期發現、早期治療,才可以避免發病的危機。

--------------

故事繼續:

感染科主治醫生讓小威接受肺囊蟲肺炎的特效藥TMP/SMX(商品名Septrin)靜脈注射,一天注射四次。兩天後,小威體溫恢復正常,呼吸越來越平順,開始可以正常進食,所以藥物改成口服TMP/SMX(商品名Baktar,中文叫「撲菌特」),一天四次,每次三顆。

小威問主治醫生,CD4這麼低,是否要開始雞尾酒療法? 醫生說先等肺囊蟲肺炎控制更好一點再說。

住院第9天,小威發現手臂、大腿、肚皮開始出現紅色丘疹,護士量體溫發現38.5度,但是小威自己完全沒有感覺發燒,飲食、活動狀況都很良好。當天追蹤胸部X光,看到肺炎狀況是持續改善。

醫生來查房了,臉上完全沒有擔心的表情,胸有成竹的說出底下一段話...

這裡我先賣個關子。小威到底發生了什麼事? 為什麼醫生不立刻開始雞尾酒療法? 要等到何時才適合開始雞尾酒療法? 請靜待下回分解。

2009年7月22日 星期三

HIV + 要命的肺炎: 你會怎麼回答?


小威在半個月前開始覺得呼吸偶會不順、深呼吸時會胸口不舒服,最近一週出現發燒達38.5度,曾經因寒顫半夜驚醒,呼吸不順變得更嚴重,造成晚上無法安眠,甚至無法正常行走,並出現乾咳的情形。

在這半個月生病期間,小威去過附近的耳鼻喉科診所,醫生說是感冒,開了退燒藥,但症狀並未改善。後來到醫院掛內科,醫生聽診說正常,照了胸部X光也說無明顯異狀,所以開了治療氣喘和咳嗽的藥物,小威服用兩三天情況未好轉,反而越來越嚴重,高燒不退,臉色蒼白、嘴唇發紫,已經幾乎難以下床活動,講話上氣不接下氣。

小威的室友發現情況不對勁,叫了計程車陪小威到大醫院掛急診,血氧濃度只有85%(正常值是95%以上),急診護士立刻幫小威戴上氧氣面罩。急診醫生安排再照了一次X光片,這次X光片報告是左肺、右肺都有肺炎,抽血報告:白血球偏低,於是小威住進內科病房治療肺炎。

住院當天,感染科主治醫師來查房,檢查了小威的口腔,發現有白色念珠菌結成的斑塊,問起小威最近半年有沒有體重變化? 小威才想到確實在這一陣子,莫名其妙瘦了8公斤。

在技巧性的清場後,房間只剩下主治醫師和小威兩人。主治醫師開始向小威解釋,這些症狀極可能是HIV感染,並問起小威是否檢查過HIV? 是否曾發生過不安全性行為? 是否曾注射海洛英? 等等問題。取得小威同意後,安排小威抽血檢驗HIV。檢驗結果為陽性,以西方墨點法確認也是陽性。CD4 = 14/μL,病毒量 = 503,000 copies/mL。


請問讀者:

1. 小威除了HIV、白色念珠菌之外,主要住院原因是肺炎。他最可能是得了什麼樣的肺炎?

2. 為什麼小威前面看過兩次醫生,都沒有找出病因?


可能不少讀者都已經猜到第一題的答案了,甚至自己是親身經歷過這種恐怖的肺炎,請大家試著回答看看吧,也歡迎以過來人的身份,分享當時就醫的經驗。事實上,因為剛好有病友寫信提到最近得到「這種肺炎」的經歷,我在取得他同意之下,融入了他自己的一些描述,綜合以前一些病友的故事,改名換姓編成這個病例。「這種肺炎」的故事滿常發生,好在大部分病友在我們治療下,都能在化險為夷、順利恢復。

不過,關於「這種肺炎」的治療,還滿常遇到狀況的,等答案公布後,會在下一篇文章詳細介紹。

2009年7月1日 星期三

七月答客問

又過了一個月啦,因為在美國剛開始新生活,所以沒很多時間寫新的文章。不過有人post問題,我還是會回應的。放馬過來吧!

2009年6月24日 星期三

美國醫學院校區也有匿名篩檢

在聖路易參觀學長受訓的華盛頓大學醫學院,看到校園裡有張貼匿名篩檢的海報。特點是20分鐘就有結果,因此是用血液的快速篩檢試紙做的。這種血液快速篩檢準確性,其實還不錯,不過價格比較貴,比起我們用抽血做PA或ELISA,貴了3-4倍以上,所以台灣沒普遍使用。

最近美國疾管局的週刊在討論校園HIV延遲診斷的情形,我看到美國醫學院校區有張貼匿名篩檢的海報,表示他們已經注意到校園HIV感染這件事。其實台大醫院有匿名篩檢這件事,台大醫學院、台大校總區的師生幾乎都不知道,因為院方低調,沒有什麼宣傳。我兩年前在台大醫院演講過匿名篩檢,當時台下的醫院同仁也都無人知道有這項服務。不知道是否有一天,在台大醫學院或台大醫院裡,也會出現匿名篩檢的海報?

2009年6月12日 星期五

「急性HIV感染」:解答

『急性HIV感染』是指從接觸到HIV被感染的第一時間點算起,直到HIV抗體完全形成可以被驗出來的這段期間。大約是三個月左右,又叫做空窗期。約有60-70%的人會在被HIV感染的2-3週後,出現發燒、頭痛、腹瀉、皮疹、淋巴結腫、肝功能異常、淋巴球增多等等症狀。不一定全部症狀都有,也有人症狀相當輕微或無症狀。所以常被耳鼻喉科、家醫科或急診醫師當成感冒治療。

以下針對W君的問題,綜合解說。

急性HIV感染時,HIV抗體因為還沒有完全形成,雖然篩檢用的HIV抗體檢驗已經可以驗出陽性,但西方墨點法檢驗出的HIV抗體結果,常會呈現『未確定』。

這是什麼意思? 西方墨點法判斷為陽性,要符合一定的標準,gp41、gp120、gp160這三個HIV病毒外套膜上的蛋白質,至少要有2個蛋白質出現抗體,才能判為陽性 (請參考上圖)。W君的西方墨點法結果,是僅對gp160、p68、p25產生抗體,就未達到陽性標準,可是又非完全陰性,所以就會被判為『未確定』。如果再等一兩個月,其他HIV蛋白質的抗體就會如雨後春筍的出現,那時候再驗西方墨點法就會變成陽性。不過,醫生和病人應該都等不及想知道到底有沒有HIV吧!

所以,此時西方墨點法未確定,下一步該怎麼辦? 必須依靠檢驗HIV病毒本身,而非抗體,才能確定診斷。目前最常用來檢驗HIV病毒本身的方法,叫做PCR (polymerase chain reaction, 中文為聚合酶連鎖反應),這也是我們用來測定HIV病毒量的方法。目前台灣疾管局認可的PCR檢驗單位有台大、昆明院區、北醫、馬偕等21家,詳細名單可以按此連結。由於PCR有遭其他陽性檢體污染的可能性,為慎重起見,醫院檢驗HIV PCR陽性的患者,必須拿患者血液送台灣疾管局再做一次PCR確認,才符合HIV通報定義

因此,我們以W君為例,他的西方墨點法『未確定』,但是病毒量測的到,就表示HIV PCR陽性。但只有醫院的PCR陽性還不夠,需要疾管局確認,所以醫生會請W君再抽一次血送疾管局檢驗PCR,大約兩個星期內會有報告回覆。如果疾管局檢驗也是陽性,就符合通報定義,醫生才會需要進行通報,然後請患者去辦全國醫療服務卡。

急性HIV感染時,CD4會急速下降到一個谷底(可能小於200,大於350, 不一定),血液中常有病毒量會衝高到破幾十萬。隨後身體的免疫系統產生出一些抵抗力,HIV會被趕到淋巴結等深部器官潛伏起來,這時候症狀會好轉,CD4自動上升、病毒量自動下降到幾萬或幾千。大約半年到一年左右CD4會上升到最高值,進入慢性期,此後CD4才逐漸下降,直到開始服藥才會反轉整個過程。

所以可以預期W君的CD4會從目前的267往上爬,有很高機會可以到300~400,落入不用吃藥的範圍。所以目前針對急性HIV感染的患者,即使CD4不高,仍不建議直接開始吃藥。等『自動上升』的階段過了,再抽血評估CD4是否必須給藥才拉的起來。真的想吃藥,也不是不可以,藥效一樣很好,只是要提早承受副作用和服藥的不便。如果不吃藥,等CD4自動上升,再慢慢下降,也許3-5年後才會需要開始吃藥。屆時再使用藥物的改良版或新藥,不是更好嗎? 所以請勿誤解是醫生要放棄你...(風扇回答的很好)

有少數的急性HIV感染者,會出現腦膜炎、下肢癱瘓等嚴重的症狀,台大大概一年一例這樣嚴重的案例,不多見就是了。也有少數急性HIV感染者,沒有『CD4自動上升』,整個免疫系統被癱瘓了,直接走向愛滋發病(AIDS)。這些罕見情形下,必須開始服用HIV藥物以拯救身體。否則一般情況下,建議三個月左右再驗血看CD4是否自動上升、病毒量是否自動下降。萬一不幸沒有恢復,就只好乖乖的吃藥囉。不過,發生『不幸』機率滿低的。

由於急性HIV感染時,病毒量都是破幾十萬的,所以傳染力當然超高。據國外的研究認為,約有一半的HIV感染者,是被無症狀或症狀輕微的急性HIV感染者傳染的。基於此點,在bar或是home party用HIV快速篩檢(篩檢抗體)當入口把關,可能有反效果,參加者誤以為別人都是HIV(-),可以不用帶套,卻不知道急性期HIV抗體是陰性的,病毒量卻超高,結果反而大規模的被急性HIV感染者傳染。因此即使對方HIV檢驗「陰性」,安全性行為還是絕對必要的!!

後記:幾位讀者都有回答到重點,很厲害!希望如此的問答可以讓大家對這個議題有更多思考。我也滿驚訝竟有不是台灣人、卻打繁體中文的讀者,是住香港還是新加坡嗎?

2009年6月11日 星期四

「急性HIV感染」:你會怎麼回答?

心之谷都是讀者問、版主回答,實在乏味。我們反客為主一下,讓我來問問各位,你會怎麼回答?

急性HIV感染,有人稱為HIV初期感染,今年在門診已經看到好幾例。病人不舒服、檢驗不確定,醫生的說辭,經常會讓病人一頭霧水,心中問號一堆。請看看以下的例子:

W君因為莫名其妙發燒,斷斷續續一直不退已經持續兩週,有輕微拉肚子、頭痛、喉嚨痛、嘴巴破,看過耳鼻喉科兩次拿藥吃卻不會好。最近幾天身上開始出現淡淡的紅疹,脖子、身上、手腳都有,有皮膚科醫生說可能是藥物過敏,可是打了抗過敏針疹子也不退。W君擔心自己是否得了怪病,所以到台大醫院看診。

醫生檢查發現,W君口腔後方有潰瘍、頸部有幾顆小小的淋巴結腫。紅疹很淡、但分佈很廣,用手指壓過紅疹會消掉,手指放開又再現。由於醫生擔心是性病,因此私下詳細詢問性行為,W君表示自己曾在一個月前,與陌生的同性發生未使用保險套的性行為,因此醫生替W君檢驗HIV和梅毒。兩天後W君接到醫生的電話,梅毒檢驗為陰性,但因HIV抗體陽性,請W君回醫院複檢。

複驗結果如下:
西方墨點法(Western blot for HIV-1):未確定(indeterminate)
CD4量:267 /μL
HIV病毒量:>1000萬 copies/mL

醫生對W君說,雖然西方墨點法未確定,但HIV病毒量很高,W君應該是有HIV感染,而且還很早期,要再抽血送疾管局檢驗確認,目前還不用通報。CD4雖然只有267,可是暫時還不用吃藥,可以再觀察,日後可能會自動升高。於是醫生只開了普拿疼,跟W君約一個月後回診看疾管局檢驗報告。

W君心中有很多問題:

1. 我到底有沒有感染到HIV? 不是說西方墨點法陽性才表示有HIV嗎? 為什麼檢查結果是未確定,醫生就說我有HIV呢?

2. 既然醫生認為我有HIV,為什麼又要抽血送疾管局確認,而且說不用通報?

3. 我現在有發燒、起紅疹,是不是已經HIV發病了? 為什麼醫生不開HIV藥物給我吃,只給我吃普拿疼? 醫生要放棄我了嗎?

其實這位醫生講的話都沒有錯,看來是解釋的不夠清楚。各位讀者要不要試著回答看看這三個題目任何一題、或是全部回答? 如果你是「急性HIV感染」的過來人,也可以分享一下經驗。

2009年6月8日 星期一

98年6月答客問


各位訪客:

有問題想要問的話,請留言在此標題之下,以便版主及時看到可以回答。謝謝!

日後每個月都會設一個新的『答客問』標題,比較清楚。

版主敬啟

2009年6月5日 星期五

當C型肝炎遇上HIV:最終曲--治療與效果


上一篇提到感染科醫生轉介阿福給肝膽科醫生。台大肝膽科醫生評估後,請阿福追蹤抽血,三個月後抽血發現,阿福的肝功能指數仍然超過正常上限2倍以上。醫生安排阿福住院接受肝組織切片,切片結果證實阿福有中等纖維化及肝炎變化,於是醫生讓阿福加入『C型肝炎用藥健保給付試辦計劃』,準備開始『長效型干擾素』合併『雷巴威林』的治療。

1. 『C型肝炎用藥健保給付試辦計劃』是什麼?

近年來C型肝炎的治療有不錯的成效,但治療藥物半年藥費高達三十萬元,藥費的沉重負擔讓許多患者面臨著治療與經濟的兩難抉擇,健保局自民國92年將C型肝炎用藥納入健保,經專科醫師評估符合以下治療標準的患者,就可以參加此計畫,獲得C型肝炎藥物治療:

(1) 限Anti-HCV陽性。
(2) ALT值半年有二次以上(每次間隔三個月)之結果值大於或等於正常值上限兩倍以上。
(3) 經由肝組織切片證實中等纖維化(≧F2程度)及肝炎變化。
(4) 無肝功能代償不全。

不論有無HIV感染,都需符合以上所有條件,才能加入此計畫。要注意的是,如果肝功能已經『代償不全』(通常指的就是出現嚴重肝病、肝硬化),就不符合加入計畫條件,只能眼睜睜看著C肝繼續惡化下去。還記得第一篇提到,HIV感染者有C肝的話,平均6年會演變成嚴重肝病嗎?所以要治療真的要趁早,晚了就欲哭無淚。

2. 肝組織切片是不是很危險?

肝組織切片,可以確認肝臟損傷的程度,以評估預後之情形。切片聽起來很可怕,常是讓病人卻步的主要原因。肝組織切片是由肝膽科醫生在超音波的導引之下,由右上腹部的皮膚,以細針戳入肝臟掐出一小塊肝組織做檢查,整個過程只要幾分鐘,結束後以沙袋在局部加壓止血。當然,皮膚傷口會痛、有一點點發生出血(千分之三)、膽汁滲漏引起腹膜炎(小於千分之一)的風險,但一般來說是還算滿安全的檢查。如果觀察一晚沒有發生上述問題,隔天早上就可以出院。

3. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』是什麼藥物?

干擾素原本是白血球製造用來對抗病毒的物質之一,現在已經被製作成免疫增進藥物,而且有長效型的干擾素,只要每週皮下注射一次。雷巴威林(Ribavirin)是一種可以清除C型肝炎病毒的口服藥物,每天服用。合併『長效型干擾素』和『雷巴威林』,是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。作用是在清除複製中的C型肝炎病毒,以降低傳染性,使肝功能指數正常化,並改善肝臟組織的損傷,避免肝硬化或肝癌的發生。整個療程目前半年到一年,可以同時使用雞尾酒療法治療HIV,但最好避開ddI、d4T、AZT等藥物以免與C肝藥物加成產生副作用。

4. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』合併治療效果好嗎?

根據國外研究顯示對HIV+HCV感染者使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的反應率(定義為HCV病毒量在停止治療6個月時測不到)約為40%,低於非HIV感染者之長效型干擾素與雷巴威林合併治療之60-80%反應率。其中基因型第1型的治療效果更差。

台灣目前有接受長效型干擾素與雷巴威林合併治療的HIV+HCV病人很少,以台大醫院而言僅有不到20位患者正在接受或已經接受合併治療,效果與國外差不多,基因型第2型反應率為44%,基因型第1型反應率只有20%。此外,CD4<350的患者,建議先治療hiv,讓免疫力回升到cd4>350後,再治療C型肝炎,這樣治療效果會比較好。

5. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』有什麼副作用嗎?

副作用還不少。長效型干擾素常見的副作用包括:倦怠感、肌肉酸痛、寒顫、頭痛、食慾差、噁心、腹瀉、煩躁、沮喪、注意力不集中、情緒不穩定、失眠,以及骨髓抑制所產生的白血球、紅血球或血小板等血球數目低下。不過大部份之副作用均可以忍受或靠普拿疼得到緩解,僅少部分病人因副作用而須減低藥量或終止治療。

服用雷巴威林常見的副作用包括:溶血性貧血、皮癢、皮膚疹等。貧血是雷巴威林減量的主要原因,約有20-40%之病人於治療期間因為貧血而必須調降雷巴威林劑量,不過很少嚴重到需要停藥。

一般而言,年紀較輕的病患治療效果比較好,治療時產生的副作用也少很多。因此,醫師鼓勵病人及早接受治療。

<尾聲>

阿福經過半年的『長效型干擾素』和『雷巴威林』合併治療後,C型肝炎病毒量始終維持在測不到的範圍,成為那幸運的40%,成功的治癒了C型肝炎,肝功能指數完全恢復正常,擺脫擔心出現肝硬化、肝癌的惡夢。

<結語>

一直努力看到這裡的讀者,應該會覺得C型肝炎是一個滿複雜、治療滿辛苦的疾病。

如果你本身有C型肝炎,請跟醫生討論自己是否需要接受治療,趁早治療可以阻止肝臟惡化下去,因為一旦變成嚴重肝病,就會陷入無藥可醫的困境~

如果你沒有C型肝炎,恭喜你,但請注意安全行為,以免自己感染到HCV就需要面對後續一大堆『肝若不好、人生是黑白的』慢性肝病問題~

2009年5月31日 星期日

當C型肝炎遇上HIV:第二部曲--相關檢查



檢查出阿福有C型肝炎之後,醫生為阿福安排了以下幾項檢查:肝功能指數、肝腫瘤指數、腹部超音波,並安排阿福加入台大醫院的HIV+HCV研究計畫,得以免費檢驗C型肝炎病毒基因型和病毒量。阿福好奇為什麼要做這些檢查?

1. C型肝炎的基本評估有哪些?

由於C型肝炎在發展為肝硬化之前,幾乎不會有任何症狀,所以不能光憑患者自己的感覺,必須使用一些檢查工具來評估嚴重程度。不論是否為HIV感染者,以下這三項檢查都是最基本、最必要的,而且至少每隔半年或一年要做一次:肝功能指數、肝腫瘤指數、腹部超音波。事實上,這三項也跟B型肝炎帶原者的例行追蹤項目完全相同。

2. 什麼是肝功能指數?

肝臟很重要,舉凡合成蛋白質、解毒、血液凝固、脂肪消化,功能包羅萬象。因此,抽血可以檢驗的肝功能項目,多達十餘種。我們一般所說的、也是最常檢驗最常的『肝功能指數』,其實是『肝受傷指數』,是用來評估肝臟是否遭受病毒破壞?或是遭受藥物傷害?

這樣的『肝受傷指數』有兩項,醫生愛賣弄英文的話,會說GOT和GPT,比較新的名稱是AST和ALT,都代表一樣的項目,指的是肝臟細胞的酵素。正常時候,這些酵素應該乖乖待在肝細胞裡面,只有少數老死的肝細胞會釋放出酵素到血液中,被我們驗血發現。正常值應該是每毫升35-40單位以下。假如抽血驗到指數升高,就表示有較多的肝細胞受傷。由於喝酒、熬夜、感冒、脂肪肝,都會讓肝指數稍微升高,比如說每毫升40-60單位,相當常見,所以醫生一般要看到超過2倍的異常(超過每毫升70-80單位),才會比較慎重的來處理。

不論是B肝、C肝、HIV治療藥物,都需要定期檢查『肝受傷指數』,以確定肝臟受損情形。如果『肝受傷指數』有明顯上升,醫生必須進一步瞭解B肝或C肝的活動性是否上升;若是HIV治療藥物造成,則很可能必須停藥或換藥。

3. 什麼是肝腫瘤指數?

肝腫瘤指數,又叫『甲型胎兒蛋白』(alfa-fetoprotein, 簡稱AFP),是肝癌會分泌的一種特殊蛋白質。大約三分之二的肝癌患者,甲型胎兒蛋白會升高,因此已經列為B肝和C肝患者的例行檢驗項目。如果肝腫瘤指數有升高,需配合腹部超音波、腹部斷層掃瞄等影像檢查,進一步找出肝癌位置以進行治療。

特別要強調的是,『肝功能正常』不代表沒有肝癌。絕大部分的肝癌患者診斷肝癌時,肝功能指數都是完全正常的。『肝腫瘤指數正常』也不代表沒有肝癌,因為有三分之一的肝癌患者,甲型胎兒蛋白不會升高。因此在抽血之外,例行的腹部超音波檢查,是不可或缺的。

4. 腹部超音波要看什麼?

腹部超音波的機器外觀如最上方的照片,醫生會在右上腹、左上腹塗一些涼涼的膠狀物,然後用可以發射超音波的探頭,在塗膠的部位滑動,觀察肝臟、脾臟、腎臟等器官的外觀。就C型肝炎來說,腹部超音波檢查的重點當然是肝臟,看肝臟的表面是否平順?如果凹凸不平有顆粒狀,就表示有肝硬化;肝臟內部是否有腫瘤?如果有看到0.5-1公分以上的陰影或白點,就暗示是肝腫瘤或肝癌。即使沒有肝硬化和肝癌,C型肝炎如果引起肝臟發炎、脂肪肝等,也會在超音波下呈現。

除了肝臟之外,由於肝硬化會引起脾臟腫大,因此醫生也會一併用超音波觀察脾臟,脾臟長軸直徑大於12公分,就是脾臟腫大。脾臟腫大會怎樣?可能會感覺左上腹部漲漲的,最大影響是因為脾臟負責儲存血液,脾臟如果腫大,常會抓走太多的血球,使得血液中的白血球、血小板偏低。脾臟也是免疫器官,HIV感染者因為免疫系統長期在跟HIV抗戰,脾臟常會有點腫大。因此如果HIV感染者沒有肝硬化,在超音波只是單純看到脾臟輕微腫大,算是正常現象,不需要擔心。

5. 為什麼要檢查C型肝炎病毒基因型和病毒量?

C型肝炎病毒有6種基因型(第1型到第6型),其中第1型最多,在台灣第1型佔了所有C型肝炎病毒的50%,其次是第2型和第3型。由於干擾素治療C型肝炎的效果,在基因型第1型最差,只有30-40%的治療效果,而非基因型第1型的治療效果,則可高達60-80%,所以瞭解C型肝炎是哪一種基因型,是相當重要的治療參考。

C型肝炎的病毒量,也是治療是否會有效的預測因子。較低的C肝病毒量(低於每毫升80萬copies RNA),治療成功機率較高。要澄清的是,C肝病毒量高低,純粹只跟治療效果相關,跟肝病嚴重程度則沒有一定關連。

因此在評估HIV+HCV感染者是否做干擾素治療前,我們會檢驗患者的C型肝炎病毒的基因型和病毒量。這目前是台大醫院的研究計畫,可提供免費檢驗。

再次回診時,阿福的檢查結果出爐:肝功能指數GOT = 150、GPT = 165,均超過正常上限3倍以上;肝腫瘤指數正常,腹部超音波顯示無肝硬化,但是有脂肪肝。C型肝炎病毒基因型為第2a型,病毒量每毫升14萬copies RNA。感染科醫師預測,阿福接受干擾素的治療效果應會不錯,因此轉介台大肝膽科醫生評估。

我們再來在下一篇(最終曲),會繼續跟著阿福,看看醫生怎麼用干擾素和抗病毒藥物,幫阿福治療C型肝炎。

2009年5月28日 星期四

當C型肝炎遇上HIV:首部曲--基本認識


阿福最近匿名篩檢發現HIV,也在感染科門診檢驗西方墨點法確定陽性。醫生說要抽血檢查CD4、病毒量和一些身體狀況,包括B型肝炎和C型肝炎。回診時,醫生告知阿福CD4很高,還不用開始雞尾酒療法,其他抽血指數也ok,但是檢查出C型肝炎,需要進一步檢查。阿福心中充滿了恐懼和疑問。

1. 為什麼HIV感染者都要檢查C型肝炎?

不論在台灣或在全球,C型肝炎都是HIV感染者常見的合併感染問題。C型肝炎是由C型肝炎病毒(HCV)引起,會長期存活在肝臟細胞中,就像HIV是一種慢性感染。HCV和HIV的傳染途徑完全相同,都是透過性行為、共用針具等方式傳染,所以HIV感染者有HCV的機率比一般人高。在台灣,因性行為傳染的HIV感染者,大約10%有C型肝炎,而因HIV靜脈藥癮者,則有高達99%以上同時也有C型肝炎。

由於C型肝炎本身會引起慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌,當HIV也加入戰局時,出現肝臟問題的可能更會提高,吃雞尾酒療法藥物發生肝臟副作用的機率也增加,還會加速C型肝炎的病程。目前C型肝炎已經有藥物可以治療,控制HIV對C型肝炎的病程可能也有幫助,因此全球的愛滋病專家都非常重視C型肝炎在HIV感染者的相關問題,希望透過早期檢驗出C型肝炎,提供早期預防與治療。

2. 如果我有HIV又檢驗出C型肝炎,我的HIV感染會變得很麻煩嗎?

HIV和HCV是互相作惡的『難兄難弟』病毒。國外研究顯示,HCV會阻礙免疫系統之重建、延後CD4細胞的復原時間,可能讓HIV病程加快。有HIV+HCV的感染者的愛滋發病率和死亡率,是只有HIV感染但沒有HCV患者的三倍多。所幸不管HIV感染者有沒有HCV,服用雞尾酒療法治療HIV的效果並無不同。有鑑於此,目前歐洲和美國的HIV治療指引都建議,有合併C型肝炎的HIV感染者,即使CD4>350,仍應優先考慮開始HIV的治療。

3.如果我有HIV又檢驗出C型肝炎,我的肝臟會變得怎麼樣?

在非HIV感染者當中,慢性C型肝炎患者約有20%未來會出現肝硬化、肝衰竭或肝癌等嚴重的肝病,一般從感染到出現嚴重肝病需15-20年。HIV感染者有C型肝炎時,會加快C型肝炎相關之慢性肝病發展速度,國外報告平均快3倍,也就是可能只需6年就可以發生嚴重肝病。HIV雖然可怕,至少有藥可醫;嚴重肝病則是很難治療、死亡率很高的疾病,經常令群醫束手無策,往往要肝臟移植才能救活,然而肝臟來源稀少,遇上HIV器官移植失敗率也高,要能成功地肝臟移植談何容易。因此目前在西方國家,C型肝炎相關的嚴重肝病,已經成為HIV感染者很重要的死亡原因。

以上是關於HIV感染者,對C型肝炎應有的基本認識。我們再來在下一篇(第二部曲),會跟著阿福的腳步,看看醫生為阿福安排了哪些C型肝炎相關的檢查。

2009年5月20日 星期三

台灣出現H1N1新型流感首例

今天一早,就被電話叫去總局的戰情指揮中心,幫忙查資料、接電話,和追蹤同班機前三排和後三排的接觸者。有位旅客資料不正確,我是用yahoo搜尋到他所唸的學校,才終於尋獲!

雖然大家都已沈著應對,還是必須一直加班到晚上9點左右,所以當然要把今天的新聞留起來當紀念啦~

還好是在機場就被攔到了,我們一位值班的檢疫醫師評估下決定後送,才沒有流入社區。


新流感境外移入 疫情中心籲民眾勿恐慌

(中央社記者陳舜協台北20電)

中央流行疫情指揮中心今天上午宣布首例H1N1新型流感境外移入確定病例。疫情中心表示,新型流感致死率不高,以台灣的醫療水準,民眾不需過度恐慌。

疫情指揮中心上午召開記者會,主持記者會的衛生署副署長鄭守夏表示,人在日內瓦參加世界衛生大會(WHA)的疫情中心指揮官葉金川已了解情況,特別提出三點交代,提醒民眾注意。

鄭守夏轉述葉金川交代指出,H1N1新型流感的致死率不高,以台灣的醫療水準,民眾不需過度恐慌;與確定病例同班機前後三排旅客,配合接受檢驗並做好自主管理是最重要的事;民眾要持續勤洗手、生病戴口罩等良好衛生習慣,就可以保護家人及旁人。

疫情中心發言人施文儀說,葉金川在第一時間就知悉台灣新流感最新疫情,經與同樣在日內瓦參加WHA會議的中研院院士陳建仁、陳培哲、台大醫院副院長張上淳及世界衛生組織(WHO)的防疫專家討論後,做出三點建議,同時認為目前不適宜採取大規模檢疫,應以與該確定病例同機,坐在前後三排的旅客檢疫為主。

施文儀表示,首例確定病例17日搭乘紐約飛香港CX831班機41H座位,18日搭乘香港飛桃園CX468班機62K座位;疫情中心已取得坐在該確定病例前後三排57名旅客座次表,但為避免浪費防疫資源,請旅客儘速與1922聯絡,靜待防疫人員到府採檢、預防性投藥,其他同機旅客只要自主健康管理7天即可,有不適的話也可與1922聯絡,切勿自行就醫。
980520

2009年5月18日 星期一

歐洲2008梅毒指引摘要


在版主之前的文章曾討論過「令人困惑的梅毒指數」,最近看到「國際性病和愛滋期刊」(International Journal of STD & AIDS) 今年5月刊登了歐洲2008梅毒指引,提到一些實用的觀念,在此整理如下

1. 接受治療後的梅毒指數變化:

我之前的文章提到:「對於一位曾接受過梅毒治療、成功殺光梅毒的人,他的RPR或VDRL通常是每半年會下降一半。」這是比較籠統的講法,所以會發生阿懟所回應「醫生覺得只下降一半不是很夠」的狀況。事實上HIV感染者的RPR或VDRL下降幅度,經常不如一般人,可是也不代表是治療失敗。

針對接受治療後的梅毒指數變化,歐洲2008梅毒指引有很清楚的建議:

(1) 針對早期梅毒(感染在1年以內,包括一期梅毒和二期梅毒),RPR或VDRL在治療後6個月內下降4倍,就算ok;如果是HIV感染者,條件更寬,RPR或VDRL只要在治療後12個月內下降4倍,就算ok。指引中也提到,有15%的早期梅毒患者達不到前述標準,可是達不到又怎樣?其實專家也不清楚,有人喜歡再打3針,有人認為繼續追蹤就好,就變成醫生各憑經驗決定。

(2) 針對晚期梅毒(感染超過1年以上),RPR或VDRL在治療後常常不動如山,不太下降。如果在完整治療過後3個月後追蹤RPR或VDRL維持穩定,沒有4倍或4倍以上的變化,就可以當作治療好了,不用繼續追蹤。

(3) RPR或VDRL在治療後要有4倍或4倍以上的增加,才能確定是再度感染梅毒,或梅毒復發。這種時候必須重新治療。

(4) 由於TPHA經常會終生一直陽性,歐洲2008梅毒指引還建議醫生主動提供給病人一份證明,以避免病人未來健檢或另外就醫時,因為TPHA檢驗陽性而接受不必要的治療。

2. 梅毒的空窗期:

如同HIV有空窗期,梅毒也有空窗期,雖然已經感染卻檢驗不出來。這段空窗期比HIV短,歐洲2008梅毒指引認定--梅毒的空窗期是2~4星期因此,如果在危險行為後4星期內去檢驗梅毒為陰性,不表示一定過關,應該還是要在空窗期之後去追蹤抽血,才可以確定真的沒有感染梅毒。

3. 梅毒的傳染力:

歐洲2008梅毒指引這方面寫的很清楚。一期梅毒的典型症狀是無痛的生殖器潰瘍,從感染到發生症狀的間隔可以長達90天,因此回推90天內有過性接觸者(包括口交)都是可能的傳染來源其他早期梅毒的典型症狀如發燒與紅疹(二期梅毒),從感染到發生症狀的間隔可以長達2年之久,所以過去2年內有過性接觸者(包括口交)都是可能的傳染來源。由於梅毒的傳染力很高,像打乒乓球一樣你傳我、我傳你,所以早期梅毒的性接觸者也有梅毒的機率高達40-60%。

4. 當HIV遇上梅毒:

歐洲2008梅毒指引有一段特別寫到HIV感染者出現梅毒時,需要特別注意的地方。

(1) 如同前面提過的,HIV感染者在梅毒治療後的RPR或VDRL下降幅度,經常不如一般人,可是也不代表是治療失敗,倒是可以視為預期會有的現象。

(2) HIV感染者的RPR或VDRL可能有「偽陽性」、「偽陰性」的狀況,梅毒空窗期也可能延長,醫生判讀時應特別留意。

(3) HIV感染者罹患梅毒時,梅毒螺旋體比較容易侵犯神經系統,引起腦膜炎、眼球發炎、內耳發炎等,因此醫生可能會要求對你進行腰椎穿刺,以便採取腦脊髓液檢驗是否有梅毒。

(4) HIV感染者罹患梅毒時,治療是比照一般人感染梅毒的治療建議,但需要小心的追蹤,建議早期梅毒經過治療後,第1、2、3、6、9、12個月都要抽血追蹤RPR或VDRL(感想: 歐洲人真愛抽血)。

2009年5月16日 星期六

計算你的心血管疾病十年風險


心血管疾病,就是所謂的冠狀動脈疾病。冠狀動脈一共有三條,負責供應心臟不同位置的營養和氧氣。如果冠狀動脈有部分阻塞,心臟得不到足夠的氧氣,就會出現胸悶、胸痛、冒冷汗、喘不過氣來等症狀,特別容易在運動或用力時出現,休息會改善,俗稱心絞痛。冠狀動脈疾病,除了心絞痛之外,更嚴重的是心肌梗塞(冠狀動脈完全阻塞),有很高的死亡率。冠狀動脈會阻塞,是因為動脈硬化的關係,常常是因為糖尿病、高血壓、膽固醇太高、抽煙等原因引起,與家族遺傳和肥胖也有關。

冠狀動脈一旦開始阻塞,幾乎不可能回復,只能靠吃藥維持現狀不要繼續惡化,阻塞超過75%以上可以進行「心導管手術」,由大腿或手腕的皮膚沿著血管伸進一根導管到冠狀動脈,用氣球去擴張阻塞部位,或是像李登輝總統一樣去放血管支架把阻塞部位撐開。更嚴重的就要開刀,手術名稱叫做「冠狀動脈繞道手術」,從胸部或大腿找合適的血管來跨越阻塞血管,讓血液可以重新暢流。因此如果你聽說親戚朋友有接受「心導管手術」、「冠狀動脈繞道手術」,八九不離十,是表示有心血管疾病,也就是冠狀動脈疾病。事實上,台灣有心血管疾病的人很多很多,我想你只要問一問父母親,一定會發現週遭有發生心血管疾病的親戚朋友。

為什麼要講這麼多心臟的東東?因為最近很多研究顯示,HIV感染者比起一般人,有比較高一點的風險發生心血管疾病,我只講「高一點」是因為是一般人的1.2~2倍,也沒那麼可怕。年輕人還不太需要擔心,到了40歲、50歲以上周圍同齡者有心血管疾病的人變多了,高1.2~2倍的風險就會是一個隱憂。

當然,前面提到的糖尿病、高血壓、膽固醇太高、抽煙、家族遺傳和肥胖,都是會引起心血管疾病的危險因子。在HIV感染者,服用雞尾酒療法藥物會稍微提高心血管疾病的風險 (1.2~1.3倍),尤其是服用蛋白酶抑制劑,不過這些研究用到的是比較老的蛋白酶抑制劑 (包括快利佳在內),老藥容易讓膽固醇升高,新藥就安全多了,因此不能類推到比較新的蛋白酶抑制劑,例如瑞塔滋。

其實,心血管疾病的風險,是可以計算的。「Framingham風險預測表」可以用來計算自己十年內發生心血管疾病的風險。有個中文網址在http://www.imaging.com.tw/mri22.htm,可以連進去算算看。除了年齡、吸煙以外,你需要跟醫生或個管師索取抽血結果:高密度膽固醇 (HDL)、總膽固醇,這兩項在我們例行的追蹤抽血應該都有。另外找個地方量血壓 (收縮壓),這樣就可以算分數啦。

舉例而言,以我自己的年齡31歲,不吸煙,高密度膽固醇 (HDL)是45mg/dl,總膽固醇是236mg/dl,血壓 (收縮壓)是125。所以:

分數 = -9 + 0 + 1 + 7 + 0 = -1
對應的十年風險是 <1%

假如算出來的十年風險>10%,醫生就要好好的幫你評估如何降低這樣的風險。比如說戒煙,40歲以下的男性,只要戒煙就可以賺回8分。控制血壓、控制飲食當然也很重要。如果服用的是會容易影響膽固醇的HIV藥物,可以考慮換成其他種類的HIV藥物,讓膽固醇數字變好看一點。

例如我有一位HIV患者年齡67歲,不吸煙,高密度膽固醇 (HDL)是46mg/dl,總膽固醇是288mg/dl,血壓 (收縮壓)是115。所以:

分數 = 11 + 0 + 1 + 3 + 0 = 15
對應的十年風險是 20%

所以我做的事情,就是幫他控制膽固醇。他吃的食物已經滿清淡的,但服用的藥物是克為滋和快利佳,我先把快利佳換成瑞塔滋,高密度膽固醇 (HDL)變成40mg/dl,總膽固醇是248mg/dl,這樣賺回1分,再加上治療膽固醇的藥物一天一粒,讓高密度膽固醇 (HDL)變成36mg/dl,總膽固醇是150mg/dl,又多賺回1分,總分變成13分,對應的十年風險就下降到12%。

如果你是40歲以下,不抽煙,也沒有高血壓,總分就不可能會太高,因此醫生也很少會跟你談心臟方面的事情。超過40歲之後,總分就會開始節節高昇,這時候建議大家主動跟醫生討論一下自己的心血管疾病風險。

由於怕心臟科醫師不熟悉HIV的藥物,愛滋病學會最近舉辦過幾次『HIV和心血管疾病』的繼續教育課程,加強感染科醫師這方面的認識,畢竟感染科已經變成HIV感染者的家庭醫師,責無旁貸,先就能力範圍改善HIV感染者發生心血管疾病的風險。如果真的需要做心導管,台大醫院有合作的心臟科醫師願意幫忙,已經治療過幾位患者了。

2009年5月14日 星期四

當帶狀疱疹遇上HIV


最近我有HIV患者因為帶狀疱疹發作而住院,藉這個機會把帶狀疱疹稍微介紹一下。

大部分的人在小時候都得過水痘吧!水痘是由水痘病毒感染造成的,在水痘退了之後,水痘病毒會潛伏到我們的臉部和身體的神經節裡面,靜靜的等待時機發作,當壓力大、年紀變老,或是免疫力變差,就是水痘病毒再發威的時候,變成帶狀疱疹,台語叫做『皮蛇』。因此,水痘和帶狀疱疹,其實是同一種病毒在人生不同階段造成的疾病,第一次感染水痘病毒,會出現水痘,水痘病毒潛伏然後再發作,就變成帶狀疱疹的樣子。

根據統計,得過水痘的人,一輩子當中有15-20%的機率,會出現帶狀疱疹發作。另外又有90年代的研究說,HIV感染者出現帶狀疱疹的機率,是同年齡其他人的15倍以上。這樣乘起來,是表示HIV感染者一輩子一定會發生帶狀疱疹嗎?很難說,因為HIV發現至今不到30年,大多數的病人都還沒變老,還必須等『一輩子』再進行比較。

雖然CD4<200時,帶狀疱疹發作機率最高,但其實HIV感染者不論CD4高低,帶狀疱疹都可能發作,而且服用雞尾酒療法,並不會降低發作帶狀疱疹的機率。舉例來說,這次住院的患者,就是在服用雞尾酒療法之下,CD4已經升到410左右,才發作帶狀疱疹。實際上,不少病患是在開始服用雞尾酒療法的前半年,發作帶狀疱疹,推測是因為免疫系統快速重建,免疫力回昇,讓潛伏的水痘病毒被『逼』出來之故。


帶狀疱疹,常發作在以下幾個位置:軀幹(40-50%)、臉部(20-25%)、上肢(15-20%)。常見的症狀,是先在快要冒疱的位置,出現疼痛的感覺,然後出現帶狀分佈的水泡紅疹,而且疼痛加劇。水泡紅疹有時圍著胸部、腰部繞半圈,有時在手臂、大腿長一大片。如果長在這些位置,在免疫力正常的人,是不需要吃藥治療的,健保也沒給付藥物費用,自費治療至少七天共要花4200元!但如果長在額頭和眼窩附近,可能影響到視力,就需要趕快住院接受藥物治療,把病毒控制下來,健保有給付治療發作在眼窩附近的帶狀疱疹治療。


不過,針對HIV感染者發作帶狀疱疹,不論發作位置在身上或臉上,都需要使用藥物治療,而且健保都有給付。並不是健保偏愛HIV感染者,主要是因為帶狀疱疹在HIV感染者容易出現全身併發症:腦炎、脊髓炎、腦膜炎、視神經炎、顏面神經麻痺、視網膜壞死等等,尤其是在CD4<200的感染者。所以HIV感染者在帶狀疱疹發作時,應該趕快去找自己的感染科醫生開立帶狀疱疹的特效藥,以免延誤病情。特別強調感染科醫生,是因為如果去找的皮膚科(或家醫科)醫生,不知道患者有HIV,或是不熟悉HIV特別的健保給付規定,就會用對待一般病患的方式,只開止痛藥,不開帶狀疱疹特效藥(因為健保針對一般人不給付這種用藥),這樣就不妙了。>

帶狀疱疹的特效藥,中文名稱叫做『怯疹易』,英文名稱叫做Valtrex (學名Valacyclovir),滿貴的藥,自費價大約1顆100元。外觀是白色膠囊,1天3次,每次2顆,治療7到10天。副作用是偶而有頭痛頭暈、噁心嘔吐、疲倦、腹痛。最好在出疹一週內開始使用,比較有療效。如果HIV感染者的帶狀疱疹分佈比較廣、或是影響到眼睛耳朵等重要器官,就應該住院接受靜脈注射的特效藥Acyclovir治療,直到沒有出現新的水泡紅疹,才可以出院,轉為口服特效藥繼續治療。這些藥物跟HIV藥物之間沒有明顯交互作用,所以可以繼續服用原本的雞尾酒療法藥物。我的患者是因為水泡紅疹面積滿大的,而且腰部左右兩邊都有,所以請他住院治療。


帶狀疱疹最難受的,是發作過後的持續神經痛,大約10-15%的人會出現這樣的神經痛,可以請醫生開一些治療神經痛的藥,減輕症狀。HIV感染者如果發作過帶狀疱疹,再復發的機率是大約10%,不過目前並沒有什麼好辦法可以預防帶狀疱疹再復發。歐美有一種『帶狀疱疹疫苗』,是使用在60歲以上老人,用來預防帶狀疱疹發作的疫苗,但是還沒有用在HIV感染者身上,所以安全性、有效性都不清楚,還有待進一步的研究。我個人滿看好這個疫苗,希望未來能應用在HIV感染者,降低帶狀疱疹的發作。

2009年5月7日 星期四

服用雞尾酒療法藥物—你準備好了嗎?


小安最近診斷出HIV,驗血結果CD4 = 370,詢問醫生是否需要開始吃藥?醫生說最新研究顯示,此時開始吃藥比較好,如果照過去的建議等到CD4掉到350以下再開始吃藥,可能會影響壽命。

這是怎麼一回事?

最近兩大首屈一指的醫學期刊「新英格蘭期刊」、「刺絡針」,都刊出大型世代觀察研究的新結果,支持在CD4>350就提早開始使用雞尾酒療法,以減少患者死亡率。

「新英格蘭期刊」登出的研究,是美國、加拿大針對1萬7千多名HIV感染者進行的研究,發現最初CD4介於351~500的感染者,如果等到CD4≦350才開始吃藥,與那些在CD4介於351~500就開始吃藥的感染者相比,前者的死亡率為「每100人年1.6名死亡」,是後者的1.7倍。

而最初CD4 >500的感染者,如果等到CD4≦500才開始吃藥,與那些在CD4>500就開始吃藥的感染者相比,前者的死亡率為「每100人年1.3名死亡」,是後者的1.9倍。

「刺絡針」登出的研究,是美國和歐洲幾個國家針對4萬5千多名HIV感染者進行的研究,發現最初感染者如果等到CD4介於251-350才開始吃藥,與那些在CD4介於351~450就開始吃藥的感染者相比,前者有較高的機率出現發病,是後者的1.28倍,死亡率也較高,是後者的1.13倍。因此該研究建議,CD4還沒掉到350前,就應開始吃藥,以降低發病和死亡的風險。

這樣的研究結果,會改變全球醫師對HIV感染者的治療觀念嗎?幸好兩個期刊的編輯都有提出一些意見。畢竟不是隨機分配的研究,醫生下不同治療決定,可能受其他因素干擾。比如說:國外吃藥是要自己花錢的,提早開始治療的病人,會不會是社會經濟條件比較好,比較能負擔藥費,所以代表這群人原本整體健康狀況就比較理想,導致死亡率比較低,而非純粹只是提早吃藥的效果。所以還是要審慎對待這兩個研究結果。

雖然很多專家認為提早治療將成為未來的趨勢,根據現階段研究證據,仍不宜說「只要診斷HIV,就開始吃藥」,還要考慮藥物副作用、病人服藥的心理準備等因素。為了降低零點幾倍的死亡率,貿然開始治療,我比較擔心會得不償失。台灣目前第一線的藥物,副作用算不嚴重的,但是也不能說少見,還是多多少少會給病人帶來些身體和心理的負擔。許多病人在第一次吃藥發生副作用後,即使停藥,還是一輩子會對吃藥這件事充滿恐懼。CD4數字以外,有很多要一併考量的。

不過,如果評估起來,感染者已經準備好想吃藥,充分了解吃藥的好處和壞處,醫生就不能再用「CD4還不夠低」這樣的理由來阻擋開藥。多年來「CD4低到多少才可以吃藥?」, 一路上從200上修到350,現在可能上修到500以上都可以吃藥,那不就無所謂CD4高或低,所有HIV感染者想吃藥就可以開始吃藥?

因此,未來小安再問醫生:「何時要開始吃藥?」答案就會變成:「小安,只要你準備好了,無論CD4多少,隨時都可以開始吃藥。」

發球權,回到病人的手上囉。

2009年5月3日 星期日

(新聞) 美疾管中心:新流感 不比一般流感嚴重


自由時報2009/05/03 04:09 〔編譯張沛元、記者魏怡嘉/綜合報導〕

美國疾病管制中心(CDC)的專家表示,H1N1新型流感雖然傳播快速,很可能引發全球大流行,但是根據病毒初步基因分析顯示,嚴重性似乎被高估,它的致命性不及一九一八年的流感與近年的禽流感,「沒有理由將H1N1新型流感視為比季節性流感還嚴重的疾病」。

世界衛生組織「全球疫情警報暨應變網」主任萊恩二日在日內瓦總部的記者會上說,「尚未有證據顯示北美洲以外有(疫情)持續性的社區擴散」,不過世衛組織仍然相信大流行是「迫在眉睫」;至於本月的世界衛生大會,萊恩說目前沒有計畫延後或取消。

散播速度快 但少有人死亡

國衛院感染症研究組特聘教授蘇益仁觀察發現,此次的新型流感病患症狀都不嚴重,是很好的指標。

衛生署長葉金川說,新型流感病毒看來具有低病原、高傳染力的特性,美國等國家雖然發生社區感染,但病患的症狀並沒有那麼的嚴重。墨西哥的疫情會那麼嚴重,可能是處理上有問題。
不過,他們都呼籲,病毒傳播力與致病性依不同地區有差異性,還是不要掉以輕心。

憂病毒轉變 美仍不敢輕忽


美國總統歐巴瑪表示,H1N1新型流感最後可能不過就像一般流感,如此一來美國已有所準備。但歐巴瑪也說,即使新型流感病毒目前看似溫和,然因該病毒有可能在下一個流感季節變得更為致命,美國政府仍認真看待。歐巴瑪還強調,每年美國因為季節性流感而喪生的人數就有三萬六千人,住院人數更高達廿萬。


一九一八年的流感大流行,全球死亡人數估計多達四千萬到五千萬人,恐怕是有史以來最嚴重的流感疫情;CDC首席流感專家寇克斯說,他們並沒有在目前的H1N1新型流感上,看到一九一八年流感與禽流感病毒的毒性基因標誌。


專家指出,從美歐各國新型流感散播迅速,卻少有人死亡的狀況研判,似乎證明了新病毒危險性不大。未來若繼續如此,或許就能解答墨西哥死亡率高的原因:墨西哥可能早有數十萬或甚至數百萬人感染,只是過去沒有受到特別注意而已。再從其他國家染病者,不是去過墨西哥,就是曾和病患直接接觸來看,也間接證明了墨西哥疫情爆發可能已有好幾個月。

----------------

跟當年的SARS比起來,新型流感的嚴重度真的是低很多,可是媒體的渲染已經讓各國民眾陷入恐慌,所以有像美國疾管局等等的權威單位,開始針對過度報導進行消毒工作啦。

針對HIV感染者,並不會比一般人更容易感染到流感病毒,包括新型流感。只是如果感染到流感病毒,是有較高一點的風險,比一般人容易出現流感併發症像是肺炎,特別是CD4比較低的人。好在台灣現在還沒有新型流感,就算新型流感真的入侵了,只要早點就醫,開始服用『克流感』藥物,應可以降低生病的嚴重程度;假如屆時接觸到新型流感患者,也可以請醫生開立『克流感』預防自己造成感染。『克流感』和HIV藥物並沒有什麼交互影響,可以安心服用。

一般的防護措施:多洗手、候診時戴口罩、減少出入擁擠場合,非不得已不要去流行國家,也是建議的預防新流感措施。

以上參考自美國疾病管制局最新指引: Interim Guidance—HIV-Infected Adults and Adolescents: Considerations for Clinicians Regarding Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus

2009年4月29日 星期三

(轉貼) H1N1新型流感 (豬流感) 常見問題


以下是從疾病管制粗體局網站轉貼過來的,網址在:

隨著我們對於這個病毒的了解增加,知識內容可能就會隨著更新。

一、甚麼是H1N1新型流感?

H1N1新型流感(豬流感)原是一種於豬隻中感染的疾病,屬於A型流感病毒,常見病毒為H1N1、H1N2、H3N1與H3N2。美國疾管局資料顯示,美國以前即曾有人類感染豬流感之病例,但台灣未曾有豬流感病例。目前墨西哥與美國爆發的豬流感疫情,即為H1N1病毒所引起,但目前對此種結合豬流感、人類流感的新病毒型所知不多。

二、人類會感染H1N1新型流感嗎?

H1N1新型流感病毒通常不會感染人類,但可能豬隻感染豬流感後,與禽流感或人流感之病毒基因混合重組,人類可能在接觸感染的豬隻或身處受H1N1新型流感污染的環境之下感染H1N1新型流感後,由人傳人的方式引發流行,但目前對於H1N1新型流感流感傳染力的強度仍未確定。

三、H1N1新型流感傳染方式?

H1N1新型流感傳染途徑與季節性流感類似,主要是透過飛沫傳染與接觸傳染,一般成人在症狀出現前1天到發病後7天均有傳染性,但對於病程較長之病患,亦不能排除其發病期間繼續散播病毒。另兒童病例的可傳染期通常較成人病例為長。

四、如何預防H1N1新型流感?

(一)注意個人衛生及保健:勤洗手,養成良好衛生習慣。

(二)注意呼吸道衛生及咳嗽禮節
1.有咳嗽等呼吸道症狀時應戴口罩,當口罩沾到口鼻分泌物時,應立即更換並丟進垃圾桶。
2.打噴嚏時,應用面紙或手帕遮住口鼻,若無面紙或手帕時,可用衣袖代替。
3.如有呼吸道症狀,與他人交談時,儘可能保持2公尺以上距離。
4.手部接觸到呼吸道分泌物時,要立即澈底清潔雙手。
5.生病時應在家休息,除就醫外,儘量避免外出。

(三)遠離感染來源 1.避免前往H1N1新型流感發生地區。

五、感染H1N1新型流感會出現哪些徵狀?

人類感染H1N1新型流感症狀與季節性流感類似,包括發燒、咳嗽、喉嚨痛、全身酸痛、頭痛、寒顫與疲勞,有些病例出現腹瀉、嘔吐症狀,部分病例出現流鼻涕等症狀。

六、如果出現H1N1新型流感相關症狀應該怎麼做?

如出現發燒、咳嗽、流鼻水、打噴嚏、肌肉酸痛、頭痛或極度倦怠感等類流感症狀,應立即配戴口罩就醫,並告知醫師相關病史、工作史、禽畜接觸史及旅遊史;如醫師經臨床診斷認為符合H1N1流感調查病例之條件,將依規定向衛生單位通報,並於採檢後視醫療評估結果提供流感抗病毒藥劑及相關治療。

七、如何確定是否感染H1N1新型流感?

無法依症狀研判是否感染H1N1新型流感,需採取檢體進一步檢驗始可確認。若您有相關旅遊史、接觸史及疑似症狀,請儘速就醫並主動告知醫師旅遊史及接觸史。

八、H1N1新型流感有沒有治療藥物

目前克流感(Tamiflu)及瑞樂沙(Relenza)均可用於治療H1N1新型流感,但使用抗病毒藥劑前仍應由醫師評估。

九、H1N1新型流感致死率為多少?

由於H1N1新型流感在美、墨兩國的致死率大不同,墨國疫情遠比美國嚴重(墨西哥致死率約6.0%-7.0%),世界衛生組織(WHO)衛生專家仍在持續觀察,目前已將全球流感警戒等級提升至第四級。

十、吃豬肉會感染H1N1新型流感嗎?

不會。世界衛生組織(WHO)表示,只要是經過妥善處理與烹調的豬肉,食用上並無安全疑慮。
十一、如無法避免需前往H1N1新型流感流行地區,應注意哪些事項?

1.注意個人衛生,養成勤洗手的習慣。若無法洗手時,可以使用含酒精(60%以上)的乾洗手液。
2.旅途中若出現發燒等類似H1N1新型流感症狀,應戴口罩並儘快就醫。若為參加旅行團之旅客,請告知領隊,以便協助就醫及通報。
3.避免前往至人潮聚集處及至醫院探訪病人。

十二、從H1N1新型流感流行地區返國時,應注意哪些事項?

(1)旅途中如果出現身體不適,返國入境機場時請填交「傳染病防制調查表」。
(2)自H1N1新型流感流行地區返國後,請早晚量測體溫,並進行自我健康狀況監測7天。
(3)如果有類似H1N1新型流感的症狀,應立即戴口罩,通報當地衛生局協助就醫,並主動告知醫師:1.症狀2.旅遊史3.是否曾與H1N1疑似或確定病例近距離接觸。


十三、由H1N1新型流感流行地區返國,入境時有那些措施必須配合?

自H1N1新型流感流行地區(依據衛生署之公布)入境旅客於入境7日內,每日早晚各測量一次體溫並做行程紀錄,如有發燒(≧38℃)、咳嗽、喉嚨痛等類流感症狀,應立即戴口罩,通報當地衛生局協助就醫,並主動告知醫師旅遊史及接觸史。

十四、機場發燒篩檢的重要性?

雖然目前紅外線篩檢儀器無法篩選出全部的H1N1新型流感病患,但是機場檢疫仍然是「境外阻絕」H1N1新型流感非常重要的防疫措施。除此之外,民眾主動就醫及醫院通報亦為防疫措施不可或缺的一環。

2009年4月19日 星期日

(新聞) 感染鉤端螺旋體恐致腎衰竭 醫師籲防範


最近在調查一件不明感染症死亡案件,患者即是出現發燒、肌痛、急性腎臟衰竭,經過抽絲剝繭,結果指向鉤端螺旋體病,目前還在等美國實驗室確認結果。剛好今天看到這篇報導,我把重點標粗體了,請大家要注意不要接觸污水。

(中央社記者程啟峰高雄19日電)

醫師今天指出,感染鉤端螺旋體有啟動腎臟纖維化的機轉,造成腎衰竭,鉤端螺旋體屬人畜共通傳染病,會藏身污泥及污水,寄生牲畜體內,隨尿液排出,民眾要留意防範。

第三屆亞洲慢性腎臟病論壇首次在台灣舉辦,為期兩天,昨天在高雄市揭幕,亞洲各國800多名專家學者齊聚,針對亞洲人種的慢性腎臟病成因、篩檢、照護、治療、與防治經濟效益等方面作深入探討慢性腎臟病防治。

其中,長庚醫院醫學研究部部長楊智偉及其研究團隊發現鉤端螺旋體感染的腎臟病會啟動腎臟纖維化的機轉,造成患者慢性腎衰竭,嚴重者須洗腎,引起與會專家學者注意。

楊智偉指出,鉤端螺旋體病是熱帶、亞熱帶地區常見的人畜共通感染病,台灣南部也常見此種疾病,根據衛生署疾管局統計從2000年迄今全國已經出現超過300多確實病例。


他說,鉤端螺旋體病其病原體呈細桿螺旋狀且兩端呈鉤,故稱鉤端螺旋體,受到感染病人約有80%的症狀像感冒一樣,輕微者會自動康復,但是仍有5%至10%感染者會因為多重器官病變及急性腎衰竭而在2至7天內死亡。

台灣早期農業社會,容易感染鉤端螺旋體,卻因診斷工具不足,導致急性腎衰竭,卻不知病因為何,後來經過楊智偉長期研究,發現鉤端螺旋體特別喜好侵犯腎臟並會引起急慢性腎小管間質炎,更進一步發現鉤端螺旋體感染腎病會啟動腎臟纖維化的機轉,也證實感染性腎病及病原菌可直接引起慢性腎衰竭。

楊智偉表示,長庚醫院民國96年從院內一名死亡病例檢體檢出感染鉤端螺旋體這項病毒,後來陸續從臨床病例血液篩檢出其他病例,病例若儘早診斷出來,及時對症下藥即可見效。

由於感染鉤端螺旋體倘若快速用藥,給予診斷,病人大多可以痊癒,然而,由於鉤端螺旋體發病症狀為發燒、肌肉痠痛,在診斷上容易被誤認為一般感冒,而錯過治療時間,楊智偉表示,若是發燒、黃疸、急性腎衰竭等三種症狀同時發生就要注意可能是感染鉤端螺旋體,應儘速就醫抽血檢查。

他說,鉤端螺旋體無所不在,喜好野外、野生動物、水和土壤,可以在土壤中自給自足數個星期,但是民眾不必恐慌,一般來說,農夫、獸醫、屠夫及下水道清潔及工作人員等高危險族群較需留意;水災過後也容易發生大流行,90年9月侵台的納莉颱風,造成北台灣嚴重水患,當時就篩檢出18例,所幸經及時投藥治療,都已痊癒。

他又說,民眾野外活動時應避免在不明水源及不流通的野外水池中游泳。980419